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上海交通大学附属国际和平妇幼保健院

研究表明，去甲肾上腺素是预防和治疗剖宫产腰麻后低血压有效的血管活性药物。和去氧肾上腺素一样，去甲肾上腺素是一种高效的α受体激动剂，具有强效的血管收缩作用。然而，与去氧肾上腺素不同的是，去甲肾上腺素具有较弱的β受体激动作用，可以抵消激动α受体时压力感受器兴奋所致的心率及心输出量下降。因此，去甲肾上腺素较去氧肾上腺素用于防治剖宫产腰麻后低血压产妇的血流动力学更加平稳。由此，去甲肾上腺素似乎成为产科更好的血管收缩药物。但是，在推荐去甲肾上腺素广泛的应用于产科手术麻醉前，必须排除其对新生儿结局的不良影响。脐动脉血PH值是一种可以反应产科手术时血管收缩药物对胎儿结局影响的指标。因此，本文的作者拟比较去甲肾上腺素与去氧肾上腺素对剖宫产手术新生儿脐带血PH值的影响。研究背景去甲肾上腺素是一种可以有效预防剖宫产腰麻后低血压的血管活性药物。然而，目前的研究主要集中于去甲肾上腺素对剖宫产腰麻期间产妇血流动力学的影响，缺少对新生儿结局的观察，限制了其在临床上的广泛运用。因此，本研究的目的是比较去甲肾上腺素与去氧肾上腺素对剖宫产手术新生儿脐动脉血PH值的影响。研究方法本研究纳入了名在腰麻或腰硬联合麻醉下行急诊或择期剖宫产手术的产妇。术中分别采用6μg/ml的去甲肾上腺素或μg/ml的去氧肾上腺素来维持动脉血压。给药的方式包含预防性用药和治疗性用药。主要的观察结果为胎儿脐动脉血PH值。研究结果有名产妇完成了研究，其中择期剖宫产例，急诊剖宫产例。去甲肾上腺组有名产妇，获得胎儿脐动脉血气样本例，去氧肾上腺组也有名产妇，获得胎儿脐动脉血气样本例。与去氧肾上腺组相比（平均值，7.，95%可信区间7.-7.），去甲肾上腺素组胎儿脐动脉血PH值没有明显降低（平均值，7.，95%可信区间7.-7.）（平均组间差异，0.，95%可信区间-0.-0.）。进一步分组分析证实，去甲肾上腺组用于择期剖宫产对新生儿结局没有明显的不良反应，对于急诊剖宫产手术有待进一步研究。表1.术中情况表2.新生儿结局图1.去甲肾上腺素与去氧肾上腺素对急诊与择期剖宫产胎儿脐动脉血气的影响结论与去氧肾上腺素相比，去甲肾上腺素应用于剖宫产手术在新生儿结局方面没有明显的劣势。研究结果为去甲肾上腺在产科麻醉中应用保证胎儿的安全性提供了依据。

点评

麻黄碱曾经是治疗产妇腰麻后低血压的首选药物，主要是因为麻黄碱对α受体和β受体都有激动效应。动物试验中曾发现麻黄碱可以增加子宫胎盘血流量，从而被推荐为产科麻醉中的一线用药[1]。然而，又有研究发现小剂量麻黄素其升压效果并不理想，大剂量的麻黄素又会加重胎儿酸中毒，因其胎盘转移率高，通过激动β肾上腺素受体对胎儿的新陈代谢产生直接影响，使胎儿血糖、乳酸及儿茶酚胺水平升高[2]。因此建议为了避免胎儿酸中毒的风险，断脐前尽量不使用麻黄素而改用α肾上腺素受体激动剂来防治产妇腰麻后低血压。去氧肾上腺素是人工合成的高选择α1受体激动药，近年来被认为是防治产妇腰麻后低血压一线缩血管药物。通过兴奋α1受体使小动脉收缩，增加外周阻力，提高冠状动脉灌注压，增加心肌血流量。去氧肾上腺素升压作用比去甲肾上腺素弱而持久，肌注可维持1小时，静脉注射立即起效，可持续15-20分钟。可通过收缩血管、升高血压使迷走神经反射地兴奋而减慢心率。临床上常使用的单次静脉注射剂量为40-μg。虽然去氧肾上腺素目前是产科一线的血管活性药物，但其可以反射性的引起心率和心输量下降。因此，近期的研究尝试使用去甲肾上腺素代替去氧肾上腺素作为产科麻醉的血管活性药物。去甲肾上腺素，交感节后肾上腺素能神经末梢释放的主要儿茶酚胺之一，是一种强效的α1肾上腺素受体激动剂，此外还有微弱的β肾上腺素受体激动作用，因此，其收缩血管的同时还有直接的正性肌力作用。去甲肾上腺素因其微弱的β肾上腺素受体激动作用在发挥升压作用的同时并不会降低母体心率及心排量，此优势使得去甲肾上腺素成为产科麻醉领域中血管活性药的研究热点。但是，由于血管活性药物可能会影响胎盘血流，因此，在去甲肾上腺素推广应用于临床产科麻醉前，首先要确定其对新生儿和胎儿的安全性。在本研究中，实验结果表明去甲肾上腺素应用于剖宫产手术对新生儿脐动脉血气与去氧肾上腺素相比没有显著的影响。作者相信，这项研究有力的支持去甲肾上腺素可以安全的用于产科临床麻醉。脐动脉血PH值是目前公认的反应新生儿出生状态的指标，其PH值可以表示新生儿酸碱代谢以及氧供需平衡。新生儿酸血症通常是由于子宫胎盘灌注急剧减少从而引起二氧化碳等代谢产物积聚所致，这种情况在剖宫产腰麻及术中使用血管收缩药物时较为常见。虽然BE可以反映新生儿无氧代谢酸性产物蓄积的状态，但是BE可能并不会比PH值更有预测价值。尽管如此，作者还是把BE作为这项研究的次要观察结果。本研究结果显示，去甲肾上腺素与去氧肾上腺素组对新生儿脐动脉血PH值及BE没有显著差异。目前，有许多研究都比较了去甲肾上腺素和去氧肾上腺素对产科剖宫产腰麻后血流动力学的影响[3]。这些研究基本都把血流动力学作为主要观察指标，把新生儿结局如血气和Apgar作为次要观察指标。通过对这些研究的荟萃分析发现，不同研究之间的抑制异质性很高，因此，无法获得足够的数据来比较这两种血管活性药物对新生儿酸血症的影响。曾有一项荟萃分析显示，剖宫产腰麻过程中使用去甲肾上腺素可能比去氧肾上腺素对新生儿脐动脉PH及BE更为不利[4]。然而，考虑到这项荟萃分析所获得的都是间接数据，而且采用的是间接比较，因此得出的结论并非绝对可靠。本研究把新生儿脐动脉血PH值作为主要的观察指标，直接证明了去甲肾上腺素对剖宫产新生儿结局的影响，更有说服力。本研究的一个意外发现是去氧肾上腺素组的阻滞平面显著低于去甲肾上腺素组。原因可能是去氧肾上腺素对硬膜外静脉丛的收缩作用显著强于去甲肾上腺素，从而引起去氧肾上腺组硬膜外腔扩张。与既往的研究一致，去氧肾上腺素与麻黄碱用于剖宫产腰麻时，去氧肾上腺组的麻醉平面也显著较低。然而，尽管两组之间的麻醉平面有差异，但是这种差异局限在1-2个节段。综上所述，作者通过对去甲肾上腺素运用于产科手术麻醉的不断研究，从产妇血流动力学，不良反应发生率以及新生儿结局等各个方面，逐步明确去甲肾上腺素可能是更适用于产科麻醉的血管活性药物。

（张虓宇编译；徐子锋审校）

原始文献

1.DucrosL,BonninP,CholleyBP,etal.Increasingmaternalbloodpressurewithephedrineincreasesuterinearterybloodflowvelocityduringuterinecontraction.Anesthesiology.2;96(3):-.

2.NganKeeWD,KhawKS,TanPE,NgFF,KarmakarMK.Placentaltransferandfetalmetaboliceffectsofphenylephrineandephedrineduringspinalanesthesiaforcesareandelivery.Anesthesiology.2;(3):-.

3.FuF,XiaoF,ChenW,etal.Arandomiseddouble-blinddose-responsestudyofweight-adjustedinfusionsofnorepinephrineforpreventinghypotensionduring



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