壹．經過誤治的急性腸胃炎

老年人因爲食物中毒發高燒，送醫後診斷爲急性腸胃炎，西醫用點滴治療後退燒，不清楚使用了什麽藥物。但在之後一天的時間里即出現胃區絞痛，喝水感到胃痛，吃下食物就會嘔吐。因爲不再發燒，表証已經去除，我判斷是西醫解表的方法沒有細加分辨而形成了誤治，病邪傳變，最終穩定在太陰病的中寒証，應該用理中湯治療。投給的藥量比較輕，四味藥物各使用4.5克。在服用完一劑湯藥之後感到胃腸微熱，到了夜間已能進食米粥，喝一些酸奶。

我最擔心的是湯藥服下之後仍然會嘔吐，這樣就必須再配製一副止嘔的小半夏湯，先服用小半夏湯再服用理中湯，幸好直接服用理中湯之後沒有異狀。

第二天仍然少量飲食米粥，不再投藥而是等待胃氣自行恢復，三天后飲食如常。

據説早先送去西醫急診之前曾出現發燒往來寒熱的現象，如果在這一階段施治也許要以厥陰病來看待，需要脈象確認。治療分兩種思路，一種是先用四逆湯救逆，是重視解表照顧全局的辦法，而後再用理中湯恢復胃氣。還有一種方法是使用附子理中湯，解決局部症狀的同時也能解表，附子理中湯本來包括了四逆湯在内，力量小一些。這種病在厥陰的情況不加治療的話往來寒熱的病証可能會很快傳變，變爲太陰中寒合并少陰表証，也就是説發燒會變得穩定，同時手足開始發冷，仍舊使用四逆湯對治。

附錄一：老年人的三陰病傳變速度比較快，典型的普通的少陰表証具有隱蔽性，是不容易察覺的低燒，而後可能在一天内傳變厥陰再傳變太陰，不用四逆湯急速救治相反使用針對陽性病的藥物就會造成危險。用西醫語法來説就是發燒并發心肌炎，而後在很短的時間内出現心力衰竭，然後就難治了。傷寒論原書中針對不同情形的誤治有很詳細的辨証和補救的辦法，應當視爲至寶。

附錄二：關於附子理中湯的解表作用，乾薑和炮附子的組合作用是以溫陽振奮陽氣來解表，這一點與三陰病病位在裏的思想是統一的。同樣的手法也可以在太陰中風病的桂枝加附子湯証上得到體現，桂枝和生薑的解表作用對應的是表位（太陰外証），太陰病本體仍舊是要靠附子來解決，這裏附子的作用不僅僅是溫裏，也要配合解表。

貳．腦腔梗引起腦壓升高致使的頭暈

老年人由於不明原因的頭暈去醫院檢查，CT的結果是腦腔梗。有長期高血壓病史的老年人由於毛細血管的淤塞出現腔梗很常見，天氣寒冷致使血管收縮容易造成腦積水，重度發作會出現中風樣症狀。輕度的發作就是腦壓升高，這與高原反應造成腦積水致使腦壓升高有些類似，緊急的狀況下可以服用一粒阿司匹林的量利尿來降低腦壓。

因爲西醫的診斷而瞭解病因，治療的時候針對性很明確。但如果用澤瀉湯這樣力量强大的湯藥會令已經虛弱的身體難以承受，我使用的是五苓散湯劑，投給的藥量很輕，澤瀉用了5克的量。五苓散的配伍中包含澤瀉和白術，換言之也就是包含了澤瀉湯的組分，但五苓散降逆疏水的作用原理更加精妙。用桂枝開泄腠理，茯苓作用在中焦阻隔沖逆的水汽，豬苓通調一切水道，這一套組合功能用古代前輩中醫的説法叫做“提壺揭蓋”，也就是説，人體和茶壺的形態類似，若是把壺蓋的孔堵上是無論如何倒不出水的。

服用了兩天的湯藥之後頭暈的症狀明顯減輕，説話也有了中氣，自此停止投藥。

參．外感風寒造成的咳嗽

這是針對我自己的疾病進行的治療。因爲光頭暴露在低於零度的冷風中而受到寒邪侵襲，感到身體發冷的時候就及時的服用了麻桂個半湯，第二天沒有出現異狀，然而三四天之後開始感到咽喉不適，還是有一部分的寒邪侵入了上焦。在十多年以前我還沒有開始實踐中醫的臨証診治，曾經發生過嚴重的上呼吸道感染，咳嗽纏綿長達兩個多月，期間服用了大量抗生素，之後似乎我的身體就對不同種類的抗生素有了抗藥性，上呼吸道也變得非常脆弱。

中醫僅僅是傷寒派（日本所稱的古方派）專門針對咳嗽施用的湯藥就有十多種，所對應的病機都不一樣，而咳嗽除了本體指征之外身體其餘的徵象很少，脈象上也難以給出確切的提示。常用的湯藥有甘草乾薑湯、小青龍湯、亭藶大棗瀉肺湯、十棗湯、葦莖湯、麥門冬湯、桂枝加厚樸杏子湯、痲杏石甘湯等等，除此之外還有一些藥方雖然不是專門針對咳嗽，在經驗上也常被用於治療而取得療效，常見的有小柴胡湯、白虎湯、半夏厚樸湯、麻杏薏甘湯、大青龍湯等等，加上各種合方變方，變化就更是層出不窮。

身體除了咳嗽沒有其他任何的異狀，脈象上是右脈三部浮數，左脈大兼浮數，左右尺脈都有力。因爲咳嗽近於乾咳，咽喉發癢，痰液也是稀薄的白色，沒有腥味，意味著針對中醫所説的肺萎的藥物就排除了。從脈象來看有熱則應該清熱（後來證明是錯誤的），而身體自覺症狀上感到沒有達到麻杏石甘湯的程度，所以投給了葦莖湯，湯藥服用之後衹是略有好轉。到了第二天咳嗽加劇，我認識到脈象已無法作爲參考，因爲咽喉的麻癢感而想到了半夏厚樸湯，那不正是可以驅除咽喉胸腔異物感的藥方嗎？爲了藥症上的對應加上了桔梗，服用的結果還是無效，以我過去使用經方的經驗，即使再急迫的病症衹要辨証準確藥物對証都是在半小時以内會起效的，所以一定是在思考上出了問題。

經過仔細的回憶之後我想到這次咳嗽都是在夜間加重，結合衛氣出營入衛的規律可以認爲有營衛不和的現象存在，也就是說湯液的配伍一定要在桂枝湯的基礎上合方才有治愈的可能。桂枝湯在身體出現太陽中風病的時候有發汗解表的作用，如果沒有表証就純粹作爲調和營衛的基本藥劑，想到這裏也就順勢想到了太陽傷寒的麻黃湯証，如果出現了寒邪束表，無汗發熱的情況，投給麻黃湯以重發汗解表，那麽與桂枝湯同理，沒有表証的情況下不就是升宣肺氣止咳平喘嗎？換言之等同于麻杏石甘湯去除了清熱的功能。

我曾在木村正康教授的《漢方藥理學》中讀到過，麻黃與杏仁的組合作用于擴張支氣管比起單獨使用麻黃或是單獨使用杏仁都要强效的多，這樣利用藥症上的對應與桂枝湯進行合方，應該就是唯一的辦法。這一合方和原始的麻桂個半湯不一樣，等同于藥量翻倍，有很凌厲的藥性。服藥之後二十分鐘即停止咳嗽，直到夜間服用第二服湯藥的這段時間里都沒再有咽喉發癢的感覺，第二天再投給一劑之後停藥，麻煩的咳嗽用了兩劑湯藥就奏效了。

附錄三：麻黃的使用有一定禁忌，容易引起心動過速，心臟功能不好的人要慎用。我這次投藥用到了8克麻黃，仍舊是一個常規的分量，然而這一批購買的麻黃是藥性非常強的青料品種，到了夜間竟然感到輕度失眠，睡着之後睡眠也不深沉。我日常睡眠大多是無夢深沉的狀態，極偶爾會有夢，出現睡眠不深沉這應該就是麻黃的興奮作用。

附錄四：麻黃的對藥搭配很有意思，搭配桂枝會形成重發汗，也就是麻黃湯家族的配伍基礎。搭配石膏就變成祛濕行水，是越婢湯家族的配伍基礎，搭配杏仁就升宣肺氣平喘止咳。所以麻黃湯和桂枝湯、越婢湯的不同組合可以發揮很多種功能。

附錄五：對於急迫症狀下的脈象常常失卻提示功能，偶爾還有同身體指征背道而馳的跡象。我曾經有過在夏天因爲出汗過多耗損津液，腹内結實，腹診拍擊的聲音類似打鼓，脈象確實沉弱，倘若因此而退卻投給大黃附子湯就會形成誤治，幸好當時果斷的投給小乘氣湯，一劑奏效。大冢敬節在其著述的《辨脈法平脈法講義》一書中也表達了類似困惑，總而言之對應急迫症狀要尤其重視四診合參。

附錄六：根據WHO的統計，目前世界上致病率和死亡率第一的疾病仍舊是呼吸道疾病。中醫常常受到的誤解之一就是無法對治急迫病症，然而事實并非如此。作爲臨証診治高屋建甌的《傷寒論》自始至終貫穿由表及裏的討論，其實的太陽病篇章就是從基礎的表証急迫症狀起始，循序漸進教授辨證施治的原則，針對呼吸道疾病衹要用藥對証會比西醫取得更快的療效，并且從增進體制的角度來看長遠的獲益更多。

丁酉年二月十日

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