医学一统教研室李享辉

基本情况

姜某，男66岁，患者活动后咳嗽气喘30年，每于感冒后加重，此次因气喘加重，伴胸闷、心慌，乏力，动则大汗出入院。现症：气喘，憋闷，心慌，乏力，大汗，动则尤甚，咳吐少量粘稠灰色痰液，饮食尚可，手足温，无明显怕冷。小便频，大便一日2～3次，排便不畅。舌象如图。脉滑大而数（心率96），既往糖尿病病史；高血压病史15年，喘促病史30年。

诊断：

1慢性支气管炎喘息型急性发作

2高血压

3冠心病

4糖尿病

请大家讨论，六经辨病为哪一经？

高血压可以用麻黄吗？

大汗出可以用麻黄吗？

小班讨论

处方

李享辉老师处方：

一诊：

厚朴15蜜麻黄6生石膏20牛膝30地龙10僵蚕10五味子10当归15白芍15半夏15陈皮15瓜蒌30紫苑15杏仁6炙甘草6穿山龙30仙鹤草30龙骨15牡蛎30

二诊：用药一周后喘促气短大汗好转，心率84次/分（初诊心率96）。乏力，便微溏，血压血糖平稳。前方加苍术15。继续口服降糖降压药。

李享辉老师解析：

这是一个慢性支气管炎急性发作来诊的病人。同时还有高血压、糖尿病、冠心病。病情相对比较复杂一些，如果从六经来讲，这个人六经都有问题，首先是咳喘，肺为气之主，病在太阳经，慢性的咳喘一定有内分泌不足的病理基础，肾为气之根，还有少阴的问题，这就是太少两感证。而气道的痉挛，又和边缘平滑肌系统有关系，少阳厥阴也有问题。大汗脉大，在阳明。乏力、消化吸收功能差，在太阴。所以这个患者六经都有问题。那我们如何治疗，从哪入手呢？

首先我们要抓住主要矛盾，就是咱们太湖大学讲的要直取其病。这个患者这次来就诊，最急的症状就是喘，稍微活动一下就上气不接下气，喘是他的主要矛盾。所以整个治疗思路都是围绕喘来展开的。治疗喘证《伤寒论》中经典的一个药物就是麻黄，麻黄平喘，大家都知道，麻黄含麻黄碱、伪麻黄碱，具有拟肾上腺素的功效，一方面可直接扩张气道，另一方面有免疫抑制功效。麻黄配厚朴就是厚朴麻黄汤的结构，厚朴能够扩张气道，改善气道痉挛的状态，能够增强平喘之功。

但是这个患者有三个不利于用麻黄的问题，一个是血压高，一个是心率快，还有一个是大汗淋漓。因为我们知道麻黄能发汗，麻黄能升压，麻黄能提高心率。那么我们是不是不可以用麻黄了呢？其实也是可以用的，通过良好的配伍完全可以抵消麻黄这种副作用，而留下麻黄平喘的作用。《伤寒论》的很多麻黄方剂的经典配伍。麻黄可以导致心率快，可以导致高动力循环，咱们可以用石膏来拮抗，麻黄配石膏经典的方剂非常多，比如麻杏石甘汤、小青龙加石膏汤、越婢汤、厚朴麻黄汤都是麻黄配石膏。石膏是阳明经证的主药，专门治疗大热大汗脉大的高动力循环，同时石膏还可以抗炎。麻黄能够升压，咱们用麻黄配牛膝。牛膝能够补肾入少阴，麻黄配伍牛膝，其实就是太少两感的一个组合。为什么选牛膝？牛膝能够补肝肾，能够引血下行，能够降压；另外牛膝还能抗炎，治疗风湿病经常用牛膝，因为牛膝能够抗炎，减轻炎性渗出，减轻关节的肿胀疼痛。既然牛膝能够治疗风湿性关节炎，同样也能治疗气道的炎性渗出。再加上僵蚕和地龙活血化痰通络，也能够降压。为什么选僵蚕和地龙呢，僵蚕和地龙除了能够化痰通络之外，还具有良好的免疫调节作用，能够抗炎抗过敏，治疗这种气道的高反应状态。加五味子，增强牛膝补少阴的力量。麻黄配五味子一散一敛，能够制约麻黄发汗的副作用，还能够制约麻黄兴奋的副作用。同时五味子也是一味免疫调节剂，能够抗炎抗过敏。过敏煎里就有五味子。麻黄配伍五味子，也是《伤寒论》很多方剂的经典配伍。如小青龙汤，厚朴麻黄汤都是麻黄配伍五味子，这里也可以加上干姜、细辛、五味子、半夏、杏仁。这都是治疗咳喘常用的配伍。

当归是养血药里的抗炎药，能够抗炎活血改善局部的循环，同时当归本身就能够止咳平喘，本经言当归主咳逆上气。芍药增强五味子酸涩收敛的力量，同时也能够缓解气道痉挛，芍药是经典的免疫调节剂。半夏陈皮能够化痰能够和胃，半夏是咽喉不利的专药，同时他的舌上面有大量的白色泡沫样的粘液痰。半夏能够利咽，能够化痰抑制腺体的分泌。患者大便虽然次数多，但是排便不顺畅，属于痰秘的瓜蒌证。一味瓜蒌增强半夏化痰的力量，同时瓜蒌能够宽胸理气，瓜蒌配半夏是伤寒论治疗胸痹的经典配伍，同时兼顾心脏。杏仁和紫苑是常规的化痰止咳的配伍。

穿山龙这味药大家讨论得很多，也很全面。穿山龙是我临床上很常用的一味中药，因为它的药物比较平和，价格低廉。对和免疫相关的疾病作用的范围比较广。穿山龙性平偏凉，本身是一味祛风湿清热的药物，治疗风湿免疫病常用，具有祛风除湿止痛的作用，能够抗炎。穿山龙还能化痰止咳平喘，同时还具有类激素样作用，对气道高反应状态的咳喘具有多重作用机制。再配伍具有拟皮质激素样作用的炙甘草，更能够增强抗炎化痰止咳平喘的力量。

为什么用仙鹤草没有用党参或者人参呢？患者大汗脉大同时乏力也比较明显，这种情况正常来讲应该是石膏配人参，但是人参会促进炎症应答，所以没有用人参，用了30克仙鹤草，仙鹤草能够快速恢复体力。同时仙鹤草具有收敛的功能，能够敛汗，既能补气又可以增强石膏治疗大汗的疗效。

为什么加龙骨牡蛎呢，龙骨牡蛎能够敛汗，能够镇静，能够定悸，治疗快速心律失常。选龙骨牡蛎，其实来源于张锡纯的从龙汤。张锡纯治疗小青龙汤证表解之后水饮未尽的咳喘，有一个方子叫从龙汤。用的就是龙骨牡蛎，龙骨牡蛎不单能够镇静敛汗，还具有化痰蠲饮平喘之功。

二诊因为大便溏加苍术，苍术降血糖，苍术配仙鹤草增强补气的力量。

所以整个的治疗思路呢，都是围绕这个喘来展开的。治喘首选麻黄，其他的药物，都是增强麻黄平喘的功效，同时消除麻黄相关的副作用，解决患者其他的兼证。当然这个方子整体思路偏于救急的思维，治本的力量还是不够的，病情缓解之后还需要加强补少阴的力量，比如加地黄就合上了金水六君煎。也可以加菟丝子，既能够补肾又能够缓解气道的痉挛。

所以麻黄有大汗可以用吗？有高血压也可以用吗？就看你如何配伍！大汗用麻黄可以，但是不能用麻黄配桂枝，麻黄配桂枝就是麻黄汤，具有很强地发汗力量，所以咱们这里也没有用到桂枝，桂枝和肉桂都是一样的。

所以咱们学习医学一统，就是要打通方与方之间的联系，打通方与药之间的联系，打通这个西医的生理病理和中医的治疗思维之间的联系，打通了中药的功效和现代药理研究之间的联系。这样就可以逐渐做到不拘泥于一方一法，不拘泥于这个中医还是西医。这样你选方用药的针对性才更强。打通了方药证、中医与西医，你临证才能做到更好的调平，不单是寒热虚实表里内外的调平，同时也可以更好的做到药物配伍趋利避害的调平。我的体会学习医学一统最关键的要点就是在于打通。

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