一、外邪里饮的代表小青龙汤小青龙汤,是太阳太阴合病。小青龙汤见于《伤寒论》2条,《金匮要略》3条,共5条,我们来温习一下40.伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。本条给我们的感觉有两个:第一,伤寒表不解、心下有水气,已经明确指出这是一个外邪里饮的病机呀,就是太阳太阴合病。第二个或然证之所以这么多,正是由于水饮在里,水气互结,而导致各种各样的症状表现。41.伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。通过这一条我们知道。小青龙汤中是属于外邪里饮,整体用药偏于辛温,辛温解表、辛温来温化水饮,整体来说是属于阴证的痰饮水湿,必然是不存在明显热象的。因此虽然发热,但不渴。这里的不渴就说明是属于阴证,而不是阳明病。所以我们明白小青龙汤证的时候,往往是没有明显热象,不存在口干口渴口苦的内表现的。咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之。咳逆依息不得卧,这里的病机仍然是痰饮水湿,上迫于肺,影响到了肺的宣发肃降,从而出现了咳逆依息不得卧。这种表现非常类似于我们现在所谓的心功能衰竭时候的症状表现,端坐位呼吸。当然临床不是所有的心功能不全的咳逆依息不得卧,都能用小青龙汤来治疗的,还是要看是否存在小青龙汤证。有小青龙汤证自然可以用。病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之:小青龙汤亦主之。溢饮的病机呢,在《金匮要略》里面说的很清楚,饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。既然病机是当汗出而不汗出。那么治法,自然是因势利导让身体汗出,不论是大青龙汤还是小青龙汤,都是发汗的,都是可以治疗溢饮的。当然还是要进一步去辨证,是大青龙汤证还是小青龙汤证。妇人吐诞沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐诞沫,小青龙汤主之。本条突出了有水饮先治疗水饮的重要性。因为水饮郁阻气机,水饮不去,气机不畅,痞自然难愈。我们先看一个医案,这是《温病条辨》里面的条文,四十七、秋湿内伏，冬寒外加,脉紧无汗，恶寒身痛,喘咳稀痰,胸满舌白滑,恶水不欲饮,甚则倚息不得卧,腹中微胀,小青龙汤主之;脉数有汗,小青龙去麻、辛主之;大汗出者,倍桂枝,减干姜,加麻黄根。我们来看,开头“秋湿内伏,冬寒外加”,已经指出这是一个外邪里湿,外邪表现为脉紧无汗,恶寒身痛,典型的太阳表证。同时存在“喘咳稀痰,胸满舌白滑,恶水不欲饮,甚则倚息不得卧,腹中微胀”,都是痰饮水湿,内阻气机的表现,上迫于肺表现为喘咳,阻滞胸中气机而胸闷、腹胀,舌白滑、恶水不欲饮,都是典型痰饮水湿表现。因此这是典型的太阳太阴合病,外邪里饮证。代表方呢就是小青龙汤。吴鞠通自己注曰:以脉紧无汗,为遇寒而发,故用仲景先师辛温甘酸之小青龙,外发寒而内蠲饮。既往我们都认为温病与经方属于两条路,其实我们要知道温病家也是临床大家,学中医也都是从伤寒学起的,比如公认的叶天士、吴鞠通是历代学伤寒最好的医家代表下面,我们通过几个医案来看看小青龙汤的临床应用医案一刘某,女,56岁。年5月就诊,1年半前着凉后出现咯吐痰白量多,无明显咳,属于嗽证。有鼻后滴流,有夜间侧卧鼻塞,口中和,但口中灼热感,有胸闷,纳可,二便调。脉沉结代。舌暗苔薄腻。辨证考虑外邪里饮,太阳太阴合病,小青龙汤加减。小青龙加石膏汤合茯苓杏仁甘草汤加减。麻黄10g,白芍10g,细辛6g,干姜6g,炙甘草10g,桂枝10g,五味子6g,苦杏仁10g，陈皮30g，茯苓30g,清半夏15g,生石膏30g七剂水煎服。那么一周后复诊,服药后痰量明显减轻,胸闷也减轻,鼻塞也减轻,考虑表证减轻,上方的麻黄减为6g。考虑水饮渐祛,但脉沉弦细弱,阴血不足,因此加上了生地黄、天花粉、浙贝母、红曲医案二金某,男性,28岁,是个东北朝鲜族人,年4月就诊,主诉是胸闷呼吸不畅7-8年,咳嗽咯痰3-4年,痰白质粘量少,夜间有交替鼻塞,口中和,纳可,二便调,脉偏滑,舌暗苔薄微腻。考虑胸闷呼吸不畅症状为主,同时存在着一个咳嗽咯痰,考虑痰饮水湿阻滞气机所致的胸闷呼吸不畅。因为有夜间交替鼻塞,所以考虑是一个太阳太阴合病,刚开始并没有给小青龙汤治疗,而是考虑以胸闷为主,气滞明显所以选用了外台茯苓饮加减,因为外台茯苓饮行气祛饮的效果更好一些。在外台茯苓饮基础之上，加上生麻黄、杏仁、紫苏梗、清半夏。其中生麻黄是10g。当时以为应该有效,而结果二诊的时候说，仍然胸闷呼吸不畅,补充有咽部异物感,仍然鼻塞。从六经辨证来说,太阳太阴合病,外邪里饮的诊断,没有问题,但此时鼻塞症状明显,有表先解表,那么考虑调整处方吧,因此调整处方为小青龙汤加减,把麻黄的量调整至15g。同时嘱咐加用辅汗法。三诊的时候,诉服药当天,加用辅汗法,盖被啜粥后,汗出较为明显,然后胸闷呼吸不畅的症状,包括鼻塞、咽部异物感症状都明显减轻,自己说是近十年来感觉最为轻松的时刻。症状都在减轻,鼻塞已轻,继续以小青龙汤加减,同时把麻黄的剂量减为6g,加上了厚朴、茯苓,合入有半夏厚朴汤的方义,继续温化痰饮治疗。区案三女,年7月，咳嗽半月有余了,用药一直效果不好,目前的症状是咳嗽咯痰,痰黏略黄,阵发性剧烈咳嗽,有时伴有喉中痰鸣,夜间加重。咳嗽时涉及小腹部两侧疼痛,平时怕风、怕凉便秘,近两日感觉有口干,咽干,想喝凉水,咳嗽剧烈时伴出汗,纳可,脉弦滑数。舌质淡、边有齿痕。临床当中呼吸系统疾患尤其重视有无表证有无外感因素存在,这是和其它内科疾病不同的地方。遇到呼吸系统疾病,我都会询问有无表证,她早上有轻微的鼻塞流涕不打喷嚏，那这就很明显了,咳嗽咯痰、舌淡齿痕苔薄腻,晨起轻微鼻塞流涕,属于外邪里饮的小青龙汤,虚寒明显,加入炮附子,但是目前有口干咽干痰黄,属于郁热,所以加上桔梗、生石膏。目前咳嗽剧烈时有汗出,所以麻黄用了小剂量8g。第二天发来消息说昨晚服药一剂,症状明显减轻,胸部没有痰堵症状,咳嗽减轻,说原来喝的是半夏厚朴汤、柴胡桂枝汤、小柴胡合半夏厚朴汤加减,效果都不好,而且症状越来越重。服了这个方子一剂知二剂已。医案四70岁、女性患者,年1月5日就诊,患者约四个月前感冒,服用清开灵颗粒之后,导致感冒不愈而继发的咳嗽咯痰,畏寒怕风,鼻流清涕,无汗,晚上8点到凌晨4点肠鸣、干呕、咳嗽、咯痰白稀痰,其中痰落地成水,不得平卧,彻夜难眠,纳差,口中和,二便可,舌淡有齿痕苔薄白,脉缓。分析这是一个太阳太阴合病,畏寒怕风无汗,鼻流清涕,辨证为太阳病,咯痰白稀痰落地成水、咳逆依息不得卧、伴干呕肠鸣,同时有齿痕,脉缓,这是水饮内停的太阴病,所以辨证为太阳太阴合病的小青龙汤证。给予小青龙汤加入附子、茯苓、焦三仙,服三剂,随访症状已经减半,七剂服完诸症悉除。这个病人在16年12月初诊的时候,从脏腑辨证诊断为气虚感冒,给参苏饮治疗无效,17年1月份咳嗽，一个老中医诊治,开的健脾益气化痰止咳的方药,也毫无效果,后换医生认为这不是小青龙汤证吗?于是疗效很好。其实我们通过上述四个医案,大家会发现小青龙汤似乎没有那么复杂,其实很简单嘛,就是太阳太阴合病,我们之前反复强调过,痰饮水湿属于太阴病,是因为太阴病的基础上容易产生痰饮水湿,太阳太阴合病,里有水饮的时候,就是外邪里饮,属于表里合病的范畴,是太阳太阴合病,简称外邪里饮,这里的外邪指的就是太阳病,里饮指的就是太阴病的痰饮水湿,属于表里同治,一方面解表,一方面祛饮。病痰饮者当以温药和之,因此方中的半夏、细辛、干姜都是典型的常用的温化水饮的药物。加入五味子,一散一收,当然《神农本草经》说五味子味酸,温,咳逆上气。外邪里饮代表方就是小青龙汤,如果水饮明显,同样可以加入茯苓、杏仁这样的药物增强疗效,痰饮水湿容易阻滞胸中气机,出现喘或者胸闷的症状的时候,我们可以在这个基础之上加上茯苓、杏仁、陈皮来增强行气化痰的治疗效果,所以小青龙汤临床并没有那么复杂,只要我们见到这是一个太阳太阴合病,外邪里饮的时候,都可以考虑小青龙汤方证。需要注意,临床当中很多人会提出来小青龙汤的禁忌症,禁忌症在我们看来是不存在的,是因为我们强调的是辨证论治,有是证用是方,没有这个证自然不能用这个方了。不是小青龙汤证的,自然不能用小青龙汤,比如没有表证的时候,有热的时候,都已经不是小青龙汤证了,自然不能用了。如果有热的时候,水饮郁热的时候,那我们需要加入生石膏,就是一个小青龙加生石膏汤的方证啦。如果没有表证的时候,就需要去掉麻黄桂枝,就成了苓甘五味姜辛夏杏汤方证了。二、外邪里饮三方及厚朴杏仁配伍应用夏天的时候小青龙汤证更为常见,为什么夏季反而多见小青龙汤证呢?现在人体内多湿,在炎热的夏季出汗比较多,腠理是开泄的,进入有空调的房间,骤然之间温差比较大,是不是相当于营造了一种寒气入侵的情况呀?就容易形成外寒内湿的情况,就是一个外邪里饮的太阳太阴合病的小青龙汤证,因此在夏季吹空调着凉的,那我们需要警惕有没有小青龙汤证。当前随着空调的广泛应用,夏季寒邪反而更为常见,麻黄桂枝证也更常见了,小青龙汤证也不少见。古人虽然说用热远热,用寒远寒。对于我们来说,还是要辨证论治的,有是证用是方。小青龙汤是外邪里饮的代表方,但是我们发现在《金匮要略》当中还有两个方和小青龙汤非常的相似,他们就是射干麻黄汤和厚朴麻黄汤。对于射干麻黄汤来说,很多人印象知道这是一个治疗哮喘的,那问题是所有的哮都能用射干麻黄汤来治疗吗?肯定不是。射干麻黄汤的六经归属和方证要点,这是需要我们明确的,如果不能把这个问题弄懂,那遇到一个哮喘的患者,你还是无从入手。但是我们知道射干麻黄汤、厚朴麻黄汤的条文非常的简单,只有一句话:咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之；咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。这么简单的条文,我们无法确定六经归属,那么我们就可以借助以方测证的方法了。方从法出、法随证立,因此方必然要与证相应,才会有疗效,这就是方证相应,方证不相应的话,这个方必然是效果不好的,这就是仲景为什么在《伤寒论》条方后注曰:病皆与方相应者,乃服之。故而临床上常以方测证来反推方剂的适应证。如果我们列一个表,会发现小青龙汤,射干麻黄汤和厚朴麻黄汤的方药组成、治法思路等高度相似,故称之为外邪里饮三方。射干麻黄汤、厚朴麻黄汤因条文简练,从原文甚难把握临床方证。故以小青龙汤为底方,来解析射干麻黄汤、厚朴麻黄汤的临床应用。为了便于大家整体把,我在这里列了一个表，从表中来看,具备以下特点。1、三方从方药组成,以方测证来看,都有麻黄解表,半夏、细辛、姜(干姜、生姜)、五味子温中化饮,其中射干麻黄汤是生姜,小青龙汤、厚朴麻黄汤是干姜。不论是干姜还是生姜,都具备温中化饮的作用,故皆属于太阳太阴合病的外邪里饮证。其中以小青龙汤为典型代表方剂。2、三方解表力度分析:三方都有麻黄,小青龙汤麻黄为三两,臣以桂枝、芍药;射干麻黄汤、厚朴麻黄汤为麻黄四两,比小青龙汤的麻黄剂量大一些,其中射干麻黄汤还有生姜四两,厚朴麻黄汤中有石膏可减弱麻黄发汗力度。这是我们之前在讲麻黄和石膏配伍的时候讲过的。在这里还需要注意生姜,生姜不仅温中化饮,生姜还具备解表发汗的作用,我们在说桂枝汤的时候,桂枝汤的发汗作用,就离不开生姜的辛温。在外感风寒的时候,如果手头没有麻黄桂枝这样的药物,喝上一碗姜汤同样可以达到辛温发汗治疗的作用。因此从发汗解表而言,小青龙汤的发汗解表力量最大。射干麻黄汤次之,厚朴麻黄汤最弱。3、温中化饮力度而言:三方共用姜(干姜、生姜)、半夏、细辛、五味子温中化饮,其中射干麻黄汤为生差。生姜、干姜皆具有温中化饮力度。小青龙汤中干姜、甘草有甘草干姜汤方义。射干麻黄汤中生姜、半夏有小半夏汤方义。故温中化饮力度以小青龙汤最大,射干麻黄汤次之,厚朴麻黄汤略弱。4、补虚方面:小青龙汤有甘草,射干麻黄汤有大枣,厚朴麻黄汤有小麦。痰饮水湿产生的根本问题在于太阴,也即后世所谓的“脾为生痰之源、肺为储痰之器”说法由来。若不解决太阴虚寒状态,否则水饮虽去却易复聚。从三方的甘草、大枣、小麦,也可看出解表祛饮时也要重视太阴问题的解决。甘草为调和之药,大枣甘温养血利水,如十枣汤、葶苈大枣泻肺汤等皆用大枣佐助。小麦甘平,补养助脾安正气。其中小麦用量最大为一升,煎煮法为先煮小麦熟,去滓内诸药，故补虚力度而言,厚朴麻黄汤最大,小青龙汤、射干麻黄汤次之。5、射干麻黄汤有紫苑、款冬、射干。其中紫菀、款冬为常用对药,本经曰:紫菀,味苦温,主咳逆上气；款冬花,味辛温,主咳逆上气,善喘、喉痹,诸惊痫,寒热邪气；可见紫苑款冬有主咳逆上气的作用,同时性温可温肺化痰。射干,味苦,平,主咳逆上气,喉痹咽痛不得消息。射干有清热利咽的作用,我们知道后世湿热蕴毒的一个处方,就是王孟英的甘露消毒丹,湿热蕴毒的表现就是咽喉疼痛,用了射干去治疗。可见射干麻黄汤中紫菀、款冬、射干皆具有主治咳逆上气,款冬、射干有利咽治疗喉痹作用。故射干麻黄汤条文主治“咳而上气,喉中水鸡声”。突出了咳逆上气和咽喉部症。6、厚朴麻黄汤中有厚朴、杏仁、石膏。本经谓:厚朴,味苦温,主中风、伤寒、头痛、寒热,惊悸气；杏仁,味甘温,主咳逆上气。厚朴、杏仁同用始见于《伤寒论》,如18条:喘家,作桂枝汤加厚朴杏子,佳;43条:太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。我们都知道厚朴杏子可以治疗喘,在厚朴麻黄汤中,也有杏仁厚朴。是不是说明厚朴麻黄汤有治喘的效果呢,虽然条文说“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之”,看来是治疗咳嗽的,难道就不治疗喘吗？解决这个问题,还是需要从经典入手。既然是讨论厚朴杏仁,那就需要从厚朴杏仁的四气五味入手。方是有药物来决定的,药是由四气五味来决定的。四气五味,就是辛苦酸辛咸,升降浮沉。厚朴:味苦,温。杏仁:味甘温。案例,《温病条辨》上焦篇29条所曰:两太阴暑温,咳而且嗽,咳声重浊,痰多,不甚渴,渴不多饮者,小半夏加茯苓汤,再加厚朴杏仁主之。吴鞠通自注曰:不甚渴,渴不多饮,则其中有水可知。此暑温而兼水饮者也。故以小半夏加茯苓汤,蠲饮和中,再加厚朴、杏仁,利肺泻湿,预夺其喘满之路。后世当中,含有厚朴杏仁的,当属三仁汤最为著名了。那么三仁汤当中有厚朴和杏仁。三仁汤当中是三仁,分别是杏仁、白蔻仁和生薏仁。上焦宜宣,中焦宜畅,下焦宣淡渗,其中上焦的宣就是靠杏仁的,肺主一身之气,气化则湿亦化。因此杏仁起到一个宣畅上焦肺气以祛湿的效果。厚朴性苦温,苦温可以行气可以祛湿,比如后世平胃散中就有厚朴。大家一想起厚朴就知道承气汤,好像厚朴是行胃肠之气通便的,其实不然,厚朴还可以宽胸理气,祛中焦的湿邪。比如三仁汤中的厚朴,比如后世平胃散中的厚朴。可见杏仁、厚朴都是着眼于湿邪祛除的。说了这么多,大家能发现厚朴、杏仁治疗什么样的喘呢?厚朴杏仁都是宣气祛湿、宽胸理气祛湿,故二药常用于水饮痰湿内停之证。正如《温病条辨》所言:“以湿为阴邪故也”,所以用同属苦温的厚朴、杏仁行气利水湿之邪,达到水湿之邪去,则气机升降正常,则咳喘之症自除。所以他们所治疗的喘,必然是痰饮水湿上迫于肺导致的喘。所以我们知道厚朴杏仁能治喘,还要知道治疗的哪一种类型的喘,知其然还要知其所以然。7、厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤证更为相似。小青龙加石膏汤条文:肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水气，小青龙加石膏汤主之。厚朴麻黄汤中亦用石膏,因外邪里饮证,水饮郁久化热,石膏因其辛寒清热,可清解水饮郁伏之热。“咳而脈浮者,厚朴麻黄汤主之”。此处脉浮,因有表邪,同时存在内热鼓动脉象外浮,故厚朴麻黄汤中有麻黄,亦有石膏清热。如越婢汤的脉浮(风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。）综上所述,痰饮水湿停聚于体内,可为有形,亦可为无形。阻碍气机流通,同时亦可随气机周流无处不到。因此痰饮水湿所致病症与气机升降出入失调密切相关,可表现于多部位,与表里、上下密切相关。随气可逆于上而迫于下,故有诸多或然证。如在表则身肿、身痛等。饮气逆于胃则呕吐,凌于心则悸,射肺则咳,上逆则喘满、眩晕,滞于气则心下痞,下迫则二便不利故以小青龙汤为典型代表,表现为诸多的或然证,如小青龙汤的“干呕、发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者”,皆是水饮在里,水气互结,上下攻冲逆迫所致的一些列或然证。射干麻黄汤的咳逆上气、喉中水鸡声,厚朴麻黄汤的咳而脉浮,以方测证来看,皆是痰饮水湿与气机互相影响,气机不降而反逆,故咳。水气夹杂上入喉间,为呼吸之气所激,则作声如水鸡。因此对于痰饮水湿证,需高度重视,积极祛除水饮的治疗。里饮得除,则诸多或然证迎刃而解。小结一下,三方都属于太阳太阴合病的外邪里饮证,治法都是解表兼以祛饮。对于外邪里饮证,仍需细辨小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等方证,以求得方证相应而治愈疾病。外邪里饮证以小青龙汤为典型代表方,开创了外邪里饮证治法门。治疗当遵循表里双解,不可偏废。因为在外邪里饮的情况下,表不解则气机失宣,里饮则遏阻气机,外邪与里饮互相牵制,故此时当表里双解,解表兼以祛饮。若不解表而单纯祛饮,则饮邪不除。反之不祛饮而解表,则激动里饮而多变证。三方治法都是解表兼以祛饮。以小青龙汤为基础法,在小青龙汤证的基础上,表偏弱,但偏于咳喘而咽部症状突出,如可闻及喉中哮鸣音等,属于射干麻黄汤方证;如果以胸闷、喘咳、短气症状突出,且兼有阳明里热可见烦躁等,属于厚朴麻黄汤方证,与小青龙加石膏汤证更为相似。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇


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