建立经方医学理论体系与修学体系是我们的责任与使命

作者：陶有强

本文为陶有强医师多年前，在北京中医药大学攻读硕士研究生阶段的一篇文章，对于初学经方的同道，至今仍具有启发意义，故分享如下

仲景之学在中医界向受推崇，在学完《伤寒论》课程时甚是兴奋了一阵子，于经证、腑证及六经传变等概念颇能引经据典论述一番，自以为于其学理已通。但在随后的临证病例分析中，又总感觉想不到，用不上，不禁又觉尴尬。在这种困惑与内心激烈的冲突中遂将《伤寒论》时而捡起，又时而放下，一晃两年多过去了，直至毕业前夕获读胡老医案，前年夏开始听闻胡老弟子冯世纶老师逐条讲解《伤寒论》，心中才渐渐有了些头绪，而对《伤寒论》亦觉不较往日那般生疏了。对于这一年多来的学习体会，我将其形象的总结为“一体”、“两要”、“三步走”。

“一体”，即《伤寒论》属经方独特理论体系，有别于《内经》。《伤寒论》既成即遭战火，经叔和整理，后又复湮没余年，至宋方得校刊广布，而成氏注解，以经解经，此风又延习千载，直至近世，其间纵有发挥、争鸣，亦鲜有动其根本，胡老此论，于医界殊成震撼。胡老基于机体反应学说，认为六经实质乃为八纲，凡病，在病位上不外表、里和半表半里，病性上无非阴、阳两种属性，三而两之为六，此为六经来由，例太阳病为表阳证，太阴病为里阴证。又有言“伤寒”有狭义、广义之分，广义本《难经》“伤寒有五”而又推衍为一切外感之邪，或言“伤寒”专指疫病，胡老以为“伤寒当为机体既病之后，邪正交争，反应于表的一类特定症候”，乃知《伤寒》基于机体反应状态，不为外感与内伤所拘，而能为百病立法，斯言不爽。又曾觉《伤寒》生疏，想来无怪，彼以经络脏腑释《伤寒》，合于五行，《伤寒》一书本已文辞古奥，又添此等曲解附会蔓衍之语，当然不如后世之学浅近明了了。又于其方药曰“师其法而不泥其方”，既明其理，不必拘于条文；既师其法，又何必泥于其方？《伤寒》只是样板，不易且不必格外亲近当时必然的了。须知此非初学之门径，若入手即持此种态度而不能逐一深入条文方证，则与《伤寒》势必永难接洽了。从某种意义上说，体系有别，根本在于认知方式殊异，学者当知各得其宜的道理，若妄加移植，徒增迷惘。

“两要”，即学习和研究《伤寒论》的两大基本要领。

其一在反复玩味条文，要于《伤寒》条文“始终理会”，“以论观论”，不盲目以经解经。

其二在密切结合临床，实实在在，不作概念的穿凿附会。通过反复接读原文，胡老不仅为我们打通了众多条文间的联系，还阐明了经方一些特定的概念，如“脉促”，论中凡四处见（大论21、4、、49条），胡老解释为脉浮兼迫近在外在表之意，为表邪未解的征象，而《脉经》及后世所言“数而时止”，则于条文理解不免牵强。又如“阳（气）”，论中多次论及，胡老指出“阳（气）”指津液而言，“无阳”即津液匮乏，显于《内经》中的概念不同，喻嘉言《尚论篇》于大论27条后注文也曾指出“无阳二字，仲景言之不一，后人不解，皆置为阙疑，不知乃亡津液之通称也，故以不可更汗为戒。”通过推求仲师之旨，胡老回答了一些伤寒学术史上有争议的若干问题，当然也可能因此引发新的争论，但这无疑将使《伤寒》的研究取得突破性进展，就我的理解，略举数例如下：

①关于“纲不敷目”

六经病篇，每篇开头都有“某某之为病”句，称为该病篇提纲，视作该经病最精要的概括，但在研究中有些医家以为提纲不完备，如太阳病之提纲不能概括太阳腑证，“胃家实”更与阳明病篇之胃家虚寒诸证格格不入，于是“纲不敷目”应运而生。胡老指出六经病实质是机体患病后六类症候反应，《伤寒》是辨证而非辨病，若言太阳病即指太阳经与膀胱腑感邪受病，即将其具体为某一种病，则大大局限和歪曲了六经病之真正内涵。而更有“伤寒传足（六经）不传手（六经）”，或单言一脏一腑（如太阳膀胱腑和阳明胃腑），或兼言两脏两腑（如少阴心肾及少阳胆与三焦），完全忽略了提纲证的存在，是夺仲景之辞，强加后人之意，意有不周，则罪仲景书“纲不敷目”。同时也切不可将以“某某病”冠首的条文所述悉归之于某某病，不然太阳病独盛于太阴病数十倍，而少阳病也是少见，这显然是不符合临床实际的，以之冠首，无非是初起为该病而继之则可能为兼证、变证，或特为鉴别而设，因此太阳病篇所讲实际上六经病都涉及到了，判别的关键就在于提纲证。

②少阴病属表

少阴病的实质是在表的阴证，体质虚弱之人，病之初起即可为少阴病，如02条“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。”也常由表阳证（太阳病）津液耗伤陷入阴证而得，如20条桂枝加附子汤证。少阴病为表阴证，在表需用汗法，但机能沉衰虚乏，须佐以强壮类药如附子等，因此太阳分表虚、表实，有桂枝汤、麻黄汤两类方治，相应的少阴病有桂枝加附子汤和麻黄附子甘草汤两类（方治）。少阴病篇反复言及误汗（如条“以强责少阴汗也”）、禁汗（条“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。”条“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”）正提示和强调少阴病属表，为不足之阴证。至于少阴病篇之“死证”皆多已转属太阴（里阴证），以少阴病为居表，又属不足，病势易于入里故也。《伤寒》之三阴三阳与经络脏腑三阴三阳名似而实异，若强作般配，则与少阴病属表自作障碍，永难理解了，这值得我们深思啊！

③病位类方

类方、类证等方法是前人研究《伤寒论》的有益尝试，胡老也曾以多种方式整理《伤寒论》，病位类方是其中一种。方证同条加强了方与证之间的联系，柯韵伯据六经病分篇所载归纳方证，冲破了“错简重订”与“维护旧论”的樊篱，别开生面，突出了方证研究的重要意义。徐大椿撰《伤寒论类方》，对11方加以类从，使每一类中各方证间的增减变化一目了然。以病位类分诸方是一大进步，关键在于在类方之上以六经八纲加以统摄，使诸方证出入变化，自有法度可循，而不致杂乱失序。否则，以《伤寒论》11方尚可加以类别，若后世方书所载方剂，数以千计万计，何从划分？临证处方用药，何得周全？因此只有于方证之上寓以一定法度统摄，才能化繁为简，同时又如法化裁，方可执简驭繁，而能多多益善。胡老曾说“须知，经方虽少，但类既全而法亦备。类者，即为证的类别；法者，即适证的治法。若医者于此心中有数，随证候之出入变化，或加减，或合方，自可取用不尽。”

④传变

《伤寒论》有“传”、“转属”、“合病”及“并病”等术语，反映了疾病发展变化的复杂过程。判断传变与否的关键，在于从病位和病性两个方面对机体患病后在当下的反应状态进行分析，而不是依靠经络脏腑的繁复推衍。如少阴病为表阴证，向里以传太阴为常，麻黄附子细辛汤证即为少阴太阴合（并）病，而真武汤证为已转属太阴，但少阴病也有向在里的阳证传变的，如少阴病篇的咽痛诸条可视为转属半表半里的阳证即少阳病，“三急下”为转属里阳证即阳明病。经络脏腑解六经以“少阴热化”释之，节外生枝，徒增悬疑。又传变不必拘于日数，符合“随证治之”的原则。又有注家据经络手足交接，如环无端，而言六经传变，日过一经，七日病不愈，当作“再经”，荒谬至极，当知其非。

至于密切结合临床，这是研究中医的必由之路，胡老的临证医案已有专辑出版，其卓效与识见有刘渡舟、黄煌等经方学家的高度评价，兹不赘述。

胡老正是基于以上两方面长年累月的细心领会与体察，最终发现问题，指出王叔和、成无己以《内经》（病因、运气、经络脏腑等）释《伤寒》，如以“伤寒”为伤于寒，“中风”为中于风，有失仲景本义，是后世对《伤寒》学术争论分歧的主因之一，《伤寒论》序“撰用《素问》、《九卷》…”计2字系后人伪作。明确了解决问题的方向，即提出了经方独特理论体系的概念。

“三步走”,即临证应用经方的三个步骤。

以前自以为只要学了《伤寒论》自然就能很好的运用，其实不然，要想使《伤寒论》在临证中活起来，必须首先真正学懂《伤寒论》，其次要对其应用思路心中有数，还要对方证等基本内容十分熟悉。“三步走”就是应用思路问题，即辨六经、析八纲、辨方证。六经是病位与病性复合的产物，六经既辨，则表里分而阴阳别，于患病机体一般反应状态有一个轮廓性的认识，再进一步分析寒热虚实，以明确阴阳的实质。其中对“虚实”要灵活看待，除“邪气盛则实，正气夺则虚”外，在《伤寒论》中无形之邪也言虚，有形之邪也言实，病有虚实，其阴阳属性取决于与其复合的寒热的性质。在析八纲的同时，还宜分析病因。病因学说在《内经》中是纳入五行学说体系之中的，这点与《伤寒》不同，但其基于人体病症反应特点，取法天地之象而分类别从的方法同八纲又都是以机体反应学说为基础，八纲寓于病因辨证之中，病因辨证也可显示病位病性的细化。六类证候每一类下都有若干方证可供选择，辨方证是前两步辨证的深化，是经方辨证的特色所在，功夫所在，也是取效的关键所在。《伤寒论》方证数量有限，而其加减化裁无穷，经方的药味、剂量皆可据证有所增损。所谓经方不是指其药味、剂量一成不变，而是明确要求在经方理论指导下辨证施治。限于篇幅，不再做案例分析。

以上的文字，只是我这一年多来学习《伤寒》的一些初步体会，更是胡老经方学术思想中极小的一部分，我很庆幸能够接触到胡老的学说，进而得以与《伤寒》为代表的经方之学更为亲近。

上篇：咽痛一定要清热吗？

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投稿：jingfanggz