大医精诚，养浩然之正气，极天地之大观。

中传院一二院及规正分院医案讨论(第一期)

~医案讨论

贺兰山上一棵松：

海，女，56，右眼出血布满整个眼球就诊，口苦下午严重，嗳气频繁，拒绝生冷，颈项强直，喝水少小便易黄，手足心热，大便坚干，3-5日，脉息7至，脉弦滑。

刘夫子:

黄双辉:

海，女，56，右眼出血布满整个眼球就诊，口苦下午严重，嗳气频繁，拒绝生冷，颈项强直，喝水少小便易黄，手足心热，大便坚干，3-5日，脉息7至，脉弦滑，辨证如下，颈项强直，太阳，大便坚难，阳明，口苦，嗳气。

一：目赤痛：血热致血蕴血雍肝胆经致热气炽盛。血涌溢上冲于目。

二：口苦（下午）：相火炽盈·胆火内盛。

三：嗳气：食郁有热，胃火上乘，痰火壅胃。

四：颈项强直：（强）诸痉项强，皆属于湿。（直）化热趋势。

五：少饮：胃腑嘈杂，口干口苦，不欲饮（热中兼湿）：

六：小便黄，诸病水液混浊，皆属于热。小便黄者，少腹中有热（肝热、胃实）。

七：大便干坚：肠道津亏。

八：手足心热：热郁。血虚津液干燥，肌体烦热，手足心热。

九：拒绝生冷：阴寒凝滞胃腑

十：七至弦滑：阴病见阳脉。

十一：无舌诊。无汗症。无渴否。无眠。交代。

黄双辉:

辩证：阴病见阳症。三阳并病。

三阳并病，当然应该取少阳治之，用小柴胡汤，这是个定法。

小柴胡+葛根防风汤。更合规矩。

柴胡桂枝汤+承气。似乎粗些

我建议：柴葛解肌汤加减。

再用四物汤善后

袁建明中医诊所:

可以用大柴胡汤

刘夫子:

挟表未罢，下早恐陷。

芜湖~强春水:

此少阳阳明，大便难是也，有不可汗之忌！我必先与大柴胡汤！

黄双辉:

海，女，56，右眼出血布满整个眼球就诊，口苦下午严重，嗳气频繁，拒绝生冷，颈项强直，喝水少小便易黄，手足心热，大便坚干，3-5日，脉息7至，脉弦滑，辨证如下，颈项强直，太阳，大便坚难，阳明，口苦，嗳气。……表在那？？？

彭劲杰:

他说的表估计颈项强直，但是有个葛根

说大柴胡的为何不用柴胡加芒硝汤。再说颈项强直，大柴胡能解吗？我认为黄师的方子很稳妥。可攻可守。

黄双辉:

我反而觉得：小柴胡汤+葛根防风汤好像更妙。柴胡桂枝+承气汤，方向也没错。

随喜:

赞同：柴葛解肌汤。

柴胡桂枝汤+承气。似乎粗些

小柴胡+葛根防风汤。嫌解阳明不足。

可以用大柴胡汤。当加解肌表，且下嫌早了点。

敬请捧喝！

黄双辉:

关键是我们要追求丝丝缕缕入扣。这样的案例，家人们才学到真东西。

随喜:

柴桂承太硬，无婉转之势。不重不轻，有点东西。

黄双辉:

大柴胡就更粗了，大柴胡解“气分”。此案属阴病。表现阳症

笑脈（荷生堂）:

有2个疑问，1，到底哪里出血，2，拒绝生冷是什么意思？

黄双辉:

滑脉己出

九：拒绝生冷：阴寒凝滞胃腑

一：右眼目赤痛：血热致血蕴血雍肝胆经致热气炽盛。血涌溢上冲于目。

随喜:

1，少阳郁热

2，阳明经热腑寒

黄双辉:

用四物汤善后处理如何？

彭劲杰:

右眼为何不是左眼

笑脈（荷生堂）:

海，女，56，右眼出血布满整个眼球就诊，口苦下午严重，嗳气频繁，拒绝生冷，颈项强直，喝水少小便易黄，手足心热，大便坚干，3-5日，脉息7至，脉弦滑，辨证如下，颈项强直，太阳，大便坚难，阳明，口苦，嗳气，少阳。给与柴胡桂枝汤加大黄厚朴枳实，其中大黄后下，6付后眼底出血几乎痊愈，大便每日都有，随即根据脉象调整处方。中医需要疗效去取得患者信任。

笑脈（荷生堂）:

又说是眼底出血

随喜:

不支持，看情况再定。小建中，小柴胡也是方向。

黄双辉:

八：手足心热：热郁。血虚津液干燥，肌体烦热，手足心热。

彭劲杰:

口苦下午严重为何不早上严重

拒绝生泠是患者拒绝吃生冷，还是吃了生冷后吐了？

黄双辉:

这病就是这样反映的

随喜:

热郁津亏

黄双辉:

是不喜饮生冷（我的理解）

彭劲杰:

口苦下午严重胃热右眼红胃气不降导致肝气上逆

黄双辉:

主要是考虑营血虚的病根

随喜:

若营血亏是病根，当然可用四物。但要看病的变化再作定择。

彭劲杰:

血虚一般生风。这个症状没见风像

花千树:

随喜:

书说一万，我们看到五千就“理五千”，勿死于句下。

王金民~包头(中医传承研究院):

真寒假热之象，阳明阴浊不降，太阴不运，阴火而起，内寒逼迫虚火而走四未，肝血虚，体阴用阳，虚火上炎，肝又别通大肠，大肠不降

大医精诚:

这个直用大承气就行

远志:

病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。（一云其脉浛）暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（一作筑筑而弦，《脉经》云：痉家其脉伏坚，直上下）痉病有灸疮，难治。

大医精诚:

急下存阴法

黄双辉:

弦为阴脉，滑为阳脉。右眼为阴。下午也是阴。痰为阴。湿为阴，阴寒为阴。

远志:

大柴胡表里双解法

王金民~包头(中医传承研究院):

伤寒论第条，下之腹满不能食也

远志:

太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。太阳病，发汗太多，因致痉。夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。

黄双辉:

大承气汤加减化裁也行。但必须加减化裁

大医精诚:

因以阳明热结为主，少阳为辅，项强非太阳

黄双辉:

承气汤系猛了些，不符合安全稳妥为第一原则。

我还是觉得小柴胡汤十葛根防风汤稳妥。三剂后再来。分步实施方案稳妥。

远志:

这个还没有到用大承气汤的地步，不具备大承气汤的张子和多喜用大柴胡汤。

大医精诚:

药轻病重虽稳，不若药病俱重

大医精诚:

滑数为热，弦，项强乃津液不足

王金民~包头(中医传承研究院):

、阳明病。潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转矢气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转矢气者。此但初头硬。后必溏。不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便复硬而少也。以小承气汤和之。不转矢气者。慎不可攻也。

脉证不符

大医精诚:

以大柴胡能凑效，不一定太对。大便己干坚

远志:

嗳气频繁，手足心热，大便坚干，3-5日，脉息7至，脉弦滑，

堵到气都上冲了还不下

王金民~包头(中医传承研究院):

拒绝生冷真寒，大承气何能耐受

气上冲，阴浊上犯

随喜:

若腹转矢气，即用大承气。

王金民~包头(中医传承研究院):

嗳气频繁(浊阴上犯)，手足心热(阴寒外迫)，大便坚干(虚结)，3-5日，脉息7至(虚)，脉弦滑(因虚致实)，

远志:

远志:

大便不通气不通气不通则上逆。

黄双辉:

没有虚到阴阳俱虚·真元脱亡地步。只是比不足严重些的形态，我认为

王金民~包头(中医传承研究院):

不通是热还是寒？

远志:

大便不通阳不通，阳不通则拒生冷。不可见生冷就认为是虚寒。

不通会引起气阳不到阳明

远志:

大便一通气阳自复。

随喜:

脉会告诉你真象！

黄双辉:

海，女，56，右眼出血布满整个眼球就诊，口苦下午严重，嗳气频繁，拒绝生冷，颈项强直，喝水少小便易黄，手足心热，大便坚干，3-5日，脉息7至，脉弦滑，辨证如下，颈项强直，太阳，大便坚难，阳明，口苦，嗳气，少阳。给与柴胡桂枝汤加大黄厚朴枳实，其中大黄后下，6付后眼底出血几乎痊愈，大便每日都有，随即根据脉象调整处方。中医需要疗效去取得患者信任。

王金民~包头(中医传承研究院):

还有渴水少，内热能渴水少？

黄双辉:

6付后几乎痊愈！！！

远志:

大便坚干，3-5日，脉息7至，脉弦滑，肠梗阻病人就是这样的脉。

随喜:

热势未盛

远志:

他这个还没到肠梗阻的地步，如再发汗就肠梗阻了。

黄双辉:

饮少这里很重要，你跑题了

王金民~包头(中医传承研究院):

、问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也。万物所归。无所复传。始虽恶寒。二日自止。此为阳明病也。

远志:

肠梗阻的病人不喜喝水，气上逆喝不下不会口渴。

黄双辉:

脉弦滑·七至

随喜:

肠梗，腹痛，肠形

虚和斋:

四逆散加酒大黄如何？

远志:

脉弦滑七至了就具备了下的特征，大小便不利者先治大小便。

黄双辉:

、少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

随喜:

大柴胡的路

黄双辉:

大方向都不对。

远志:

你们去摸下老人几日不大便的就这样的脉。

王金民~包头(中医传承研究院):

脉证相符，才可，不可就要取舍

远志:

搞几支开塞露就好了

海滨诊所寿世诊所李元兵医生:

病分阴阳，既然是阴证，何得用大柴胡？

远志:

八九十岁的老人经常肠梗阻，就这样的脉。

王金民~包头(中医传承研究院):

虚结多，真肠梗阻外用不好使

黄双辉:

阴病阳症

远志:

一堵脉就数，弦滑

王金民~包头(中医传承研究院):

真寒假热不确切，阴病阳证准确，黄师学习了

远志:

阴病有弦滑而数的脉？笑的我肚子痛

黄双辉:

你笑什么，去看看伤寒论的“辩脉法”篇

海滨诊所寿世诊所李元兵医生:

黄双辉:

别想当然

大医精诚:

大便不通阳不通，阳不通则拒生冷。不可见生冷就认为是虚寒。

随喜:

该病，三阳合病诊断明确。

原案也是三阳合病的路。

问题在于：通下，解表的取向。

黄双辉:

三阳并病，不是合

远志:

浮动数动滑此名阳也，沉涩弱弦微此名阴也。

大医精诚:

远志兄与我同识

黄双辉:

弦为阴，滑数为阳

远志:

弦细是阴，弦滑数肯定是阳。

黄双辉:

今天很高兴，家人们都自暴己丑·畅所欲言。很好的

不怕争论。争。疑才有促进。

大医精诚:

金民老师读书多，识证下药考虑的多，吾当学之，向老师学习了

王金民~包头(中医传承研究院):

《景岳全书·脉神章》指出：“凡脉证贵乎相合。设若证有余而脉不足，脉有余而证不足，轻者亦必延绵，重者即危亡之兆”。

远志:

无论何病大小便不利者先利大小便没有先解表的治法，伤寒论虽有表证者先解表后攻里，但温病下不嫌早。

虚和斋:

我说的“四逆散”是指通行本上有柴胡的那个“四逆”，你发的这一条的“四逆散”在桂林古本上是有“附子”的那个四逆。不是一个东西

王金民~包头(中医传承研究院):

伤寒病脉证并治，不单凭脉

黄双辉:

十一：无舌诊。无汗症。无渴否。无眠。如果交代了这些。我们就争论少很多了。明天讲十一字“卧”。

王家祥:

四逆散是四逆散，四逆汤是四逆汤

远志:

伤寒论在解表时也同时攻里的方也非常多，桂枝加厚朴杏仁汤，桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤，小柴胡加芒硝汤，大柴胡汤，等等

王金民~包头(中医传承研究院):

温病必急下，寒热不辨……

黄双辉:

所以。医者四诊。真的很重要。丝丝缕缕入扣。才是我们的追求

海滨诊所寿世诊所李元兵医生:

其实，只要提供真实的舌苔照片，寒热阴阳可立判，脉象不可凭

海滨诊所寿世诊所李元兵医生:

很多中医摸脉都不好评价那水平

王金民~包头(中医传承研究院):

寒结温润便自开

热结必急下存阴

中医难在辨，凭病脉证并治而出病机

大医精诚:

说明我们说的脉和仲景脉法不同。仲景常说阳脉怎么样阴脉怎么样

王金民~包头(中医传承研究院):

您说的对呀，脉弦滑数就是热呀，阳脉呀，但证不符啊，我们怎么取舍

阴证见了阳脉了呀

大医精诚:

诸如阳浮而阴弱，阳脉弦，阴脉涩……

王金民~包头(中医传承研究院):

脉不是唯一

大医精诚:

是的，谢谢金民兄我再好好看书

远志:

郑钦安那个阳虚喜热饮，阴虚喜冷饮辩阴阳完全不正确，临床阳虚的喜吃冰棍的都有，阴虚的喜吃烤炸的很多。

刘夫子:

此例病，尚在阳气微结阶段，热结尚未成形，故口不欲饮食而大便又难，脉阴中见阳，是关键在于气郁而阳不通，非内有真寒耳。

远志:

气郁而阳不通

虚和斋:

在桂林古本上，名为“四逆散”就是“人参、附子、干姜、甘草”为散剂。而通行本称为“四逆散”，在桂林古本叫“柴胡枳实芍药甘草汤”

桂林古本上的“四逆汤”比通行本上多“人参”

海滨诊所寿世诊所李元兵医生:

桂林版的四逆汤也有人参。现在很多人看的是赵开美本

虚和斋:

“柴胡枳实芍药甘草汤加大黄”看似与“大柴胡汤”药味相似，但机理内涵完全不同！

是的。通行本中少了“人参”

看似仅仅少了“人参”。却缺失了“阴中求阳”的内涵。

萧淞友:

这个确实是，我临床也发现这些病例。

刘夫子:

王金民~包头(中医传承研究院):

伤寒论第99条、伤寒四五日。身热恶风。颈项强。胁下满。手足温而渴者。小柴胡汤主之。而渴本案不渴说明不是郁热于里

寒为本，气机凝滞，寒迫阳而出四未而寒热错杂

15、胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

刘教授指点

刘夫子:

病位在哪？

绿园汪晓堂中医内科诊所:

病位在少阳

远志:

《伤寒论》条：“脉滑而数者，有宿食也”。

王金民~包头(中医传承研究院):

太阴不运，寒凝少阴疏机不畅

绿园汪晓堂中医内科诊所:

手足温，知其邪未入阴也。

笑脈（荷生堂）:

病位在少阳阳明应该没有异议，有没有太阳是争议之一

远志:

伤寒论第条：

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

笑脈（荷生堂）:

病有没有里寒也是争议之一

远志:

按条，最标准的方就是大柴胡，不得为少阴病，得屎而解。

随喜:

无里寒！不欲饮冷乃“阳郁不伸”，若阳气伸展，一切回归正常。

笑脈（荷生堂）:

同意。此案不能过升。注意她是右眼出血。

远志:

第条这么像少阴病，此案只是拒生冷一症，其它症皆为热症。

百世经纶一页书:

气郁而阳不通，阳微结。

随喜:

其实该病，若从温病郁热动血的角度去立法处方，非常直捷。

若用四逆散合枝子姜豉汤加菊花生地也很平稳。

远志:

伤寒论虽名为伤寒，实是寒，热两邪的传变，如认为伤寒论讲的是寒邪或寒化热很多条文理解不了。

中医赵红雨:

个人认为此条是柴胡桂枝干姜汤，阳微结，脾胃虚寒导致，胃肠道蠕动减退心下满，口不欲实大便硬，头为诸阳之会，阳气不伸故头汗出，手足冷，上热下寒

刘夫子:

下寒的依据？

中医赵红雨:

拙见，下寒指的脾虚，大便硬

中医赵红雨:

胡希恕老先生经常用比方治疗大便硬而刘老用比方治疗大便希，都是脾胃虚寒导致

一多:

大便硬不一定都是寒，我们不能揣测，要有寒的证据对吧

先入为主不妥

初学问枢一王宪武:

寒热错杂比较合适！大便硬，热也；大便溏，热也。大便硬，胃虚，寒遏制也；大便溏，里虚寒也。临床详辨。

远志:

有一常下利病人，我用小柴胡汤加芒硝汤下之，越下大便越硬，湿去故也。

初学问枢一王宪武:

远志:

非热也，如热黄连特效，何需下之？

雲岩山人(爱中医):

初学问枢一王宪武:

远志:

只是说明，大便，下利会有各种情况出现，不能持迷于一端。

黄双辉:

昨天，我们在二群，对一个病案进行了讨论（三阳病……并与合）。家人们各舒己见。畅所欲言，无所顾忌，让我的瓶颈又松了一些了！！！感恩家人们。

36、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

太阳与阳明合病（喘而胸满者……。……，）。不可下。有表须先解表。这是定法。规。法规，医门法律。

36、太阳与阳明合病……邪犯素体。可以直接两经。甚至三经……四经……六经同犯（合病）。不是都循规蹈举的“慢吞吞的一经一经……一日一日……一个部位一个部位……）的来的

但是，其实，实际上。邪还是很守规矩，不越雷池半步的“走的”。这点很重要。

患病者、·……·……。“喘而胸满”者，不可下。宜麻黄汤。

经日：“喘而汗出者”，与葛根黄芩黄连汤，利之。

经曰：“汗出而喘者”，与麻黄杏子甘草石膏汤，发之。

经曰：“腹满而喘者”，与……·……汤。下之。

经曰：病人“心下满，胸满，此为实”，当下之？？？？？！！。宜……汤。

经曰：病某，……。“喘不得卧”。“葶苈大枣泻肺汤”主之。

经曰：……·……。“烦躁而喘”，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。

经曰：胸满胀……一身面目浮肿……鼻塞清涕出……不闻香臭酸辛……咳逆上气，“喘鸣迫塞”。葶苈大枣泻肺汤主之。

经曰：“喘息咳唾·胸背痛·短气”。栝楼薤白白酒汤主之。

经曰：“口燥而喘”·身运而重，冒而肿胀。宜……汤。

经曰：病人：……“似喘不喘·似呕不呕·似哕不哕·彻心中愦愦然无奈”……『生姜半夏汤』主之。

……

黄双辉:

家人们。你学习了“喘”了。会喘了。懂喘了。不喘了吗？完毕

远志：

学伤寒论最难就是破我执，很多都是自己意测并非仲景之意，无我则能得其真义。

百世经纶一页书:

然也，结合临床，找客观证据，为辨证提供依据。

中医赵红雨:

黄双辉:

对，你跑得最快，总是无法归依原文。你执得最历害，

雲岩山人(爱中医):

当年刘渡舟一子高热，刘师自己在屋里走来走去，直到黎明才开出麻杏石甘汤，具体到病，其实是很难的，变化多端

黄双辉:

寒在那？虚在那？表在那？凭据。凭借。依据。

初学问枢一王宪武:

雲岩山人(爱中医):

下寒是心下寒，还是隔下寒，那个位置

黄双辉:

外台秘要》：柴胡桂枝干姜汤

治『疟寒』多，微有热，或但寒不热。……·……服一剂如神。

本来就是：小柴胡汤加减之方，

所以，三十六字要死记，四诊不全，输得干干净净

远志:

很多人认为寒热错杂方就是厥阴方，或厥阴类方，这种观点非常有问题，六经都可寒热错杂不独于厥阴也。

雲岩山人(爱中医):

凡应用柴胡剂都有个气机不枢有郁，郁而化热或郁久乘脾，脾阳不升不开，洽有外寒入里，上脘有热下脘有寒，中脘寒热相干，清上温下，气机的以枢，故柴胡类方可岁正邪虚实

处方

心下寒干姜桂枝守中有散

柴胡黄芩升开有苦下

中医赵红雨:

柴桂姜原本就是小柴胡的变方有阳虚加的干姜，微结用的牡蛎口渴天花粉

刘夫子：

贺兰山上一棵松：海，女，56，右眼出血布满整个眼球就诊，口苦下午严重，嗳气频繁，拒绝生冷，颈项强直，喝水少小便易黄，手足心热，大便坚干，3-5日，脉息7至，脉弦滑。

较多同仁对此病案的应有信息，提出了如下疑惑，如果方便，还望补充回告为谢！

眼疾的起病有多久？起因为何？有无伴发热？出汗情况如何？舌象怎样？

贺兰山上一棵松:

无发热，恶寒，出汗问题，运动量大有汗；2年前发作，这次发作15天，但是比以前厉害。西医开了些药（没有问，不见效）随即寻找中医处理。这个患者很麻烦的。脉上郁结很厉害。患者自述上火，就是如此了，舌象我很少