麻黄升麻汤

〖组成〗

麻黄7.5克（去节）升麻3.5克当归3.5克知母2.5克黄芩2.5克萎蕤（一作菖蒲）3克芍药2克天门冬2克（去心）桂枝2克（去皮）茯苓2克甘草2克（炙）石膏3克（碎，绵裹）白术2克干姜2克

〖用法〗

用水2升，先煮麻黄一二沸，去上沫，入余药，煮取毫升，去滓，分三次温服，每次相隔约1～2小时。汗出愈。

〖功用〗

发越郁阳，清上温下。

释义，原文

1、治伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血者

多数现代学者认为麻黄升麻汤证存在上热下寒的病机特点。

辛小红等认为误下后阴阳两伤，上有实热证，下有虚寒证，治寒则遗其热，治热则碍于寒，补虚则助其实，泻实则碍其虚，故谓难治，必须复方治疗才能有效。熊学军等认为麻黄升麻汤除了清上温下以外，其中的当归、桂枝、白术、附子相配伍还有温阳通络、散寒止痛的作用。

刘渡舟说：麻黄升麻汤证是“上热下寒、虚实并见的复杂证候”。

麻黄升麻汤证确实存在着上热下寒的证候，然而能够治疗上热下寒证的方剂有很多，诸如乌梅丸、黄连汤等。仅仅停留在上热下寒这样的泛泛之谈，难以准确指导麻黄升麻汤在临床的应用。

六经辨证

不论伤寒温病，外感病初期是外邪侵犯体表。若正虚不能抗邪，邪气侵犯初步由表及里。伤寒则由太阳表寒，可能入里化热，形成阳明病或少阳病，或是直中阴经，形成太阴病、少阴病，或由化热的阳明病、少阳病迁延不愈，逐步演化成虚寒的太阴病、少阴病。

因为厥阴病的性质为寒热错杂，而麻黄升麻汤亦为寒热并用之方，所以总归属就为厥阴病，这与仲景将其置于厥阴病篇下亦吻合。

叶天士《温热论》说“温邪上受，首先犯肺”；其次，温邪可传变到营血，如“若病仍不解，是渐欲入营也，营分受热，则血液受劫”；或者留在气分但逐渐入里，或入少阳“再论气病有不传血分而邪留三焦，如伤寒中少阳病也”，或入阳明“再论三焦不得从外解，必致成里结，里结于何？在阳明胃与肠也”；最终可能形成少阴寒证，“若舌黑而滑者，水来克火，为阴症，当温之”。由此可知，不论伤寒温病，前期传变都有阳明、少阳的热证，若疾病不愈，迁延到后期，则会出现阴经的寒证。麻黄升麻汤证即是由热化寒的中间阶段，即存在肺系留恋的痰热瘀邪，如喉咽不利、唾脓血，又已经出现了阴经寒证，如手足厥逆、泄利不止、下部脉不至。这是疾病后期，寒热错杂，余邪未尽，阳气已伤的阶段。这样的病机特点广泛存在于重症患者或者是久病不愈的患者当中。

麻黄、桂枝散太阳之邪；升麻、黄芩、知母、石膏清阳明之热；干姜、白术、茯苓、炙甘草温太阴之寒；当归、天冬、葳蕤、芍药补已损之阴血。

五运六气病机解

从麻黄升麻汤用药来看，上热下寒的基础上，还应该明确提出气血阴阳的虚实问题，所以其病机应该是上有肺实热兼阴血虚，下有脾虚寒兼水饮盛。

麻黄升麻汤证的发病经过应当是，起初痰热瘀阻肺的肺萎肺痈病，具备咳吐脓血的症状，之后迁延不愈，痰热瘀伤气阴，或因治疗失当，或因素体阳虚，导致后期出现脾肾虚寒，即泄泻、手足厥冷、下部脉不至，但肺部痰热瘀尚在，余邪未尽，因此遗留咽喉不利、唾脓血但寸脉沉而迟。

肺有实热者，以黄芩、石膏、知母清泄肺热；麻黄、桂枝、升麻升散郁热；兼以当归、天冬、葳蕤、芍药补肺阴；苦寒清热和辛温发散之药清而不燥。脾有虚寒者，以干姜、白术、茯苓、炙甘草温脾散寒，利水化饮，有温有利，则泄可除。

五运六气药物解

麻黄升麻汤药物组成主要是“麻黄二两半、升麻一两六铢、当归一两六铢、知母、黄芩、葳蕤各十八铢，石膏、白术、干姜、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、炙甘草各六铢”。

麻黄、升麻、桂枝作为祛风药，并不是单纯解表，在此处亦升散郁气，东垣的升阳散火汤、补中益气汤都借鉴此方思路而来方中麻黄、升麻、桂枝配合白术，就可鼓舞气血、益气养正，这和玉屏风散黄芪、白术配防风鼓舞气血，拖邪外出道理相同。此外，方中用了大量的滋养阴血药，难免不有碍滞之嫌，以风药壮气，气行则血行，补不碍邪，正气自安。

升麻在《伤寒论》和《金匮要略》中仅出现在麻黄升麻汤证和阴阳毒两处。这三种病证都存在喉部热毒的病机，如麻黄升麻汤中的“喉咽不利，唾脓血”，阳毒中的“咽喉痛，唾脓血”，阴毒中的“咽喉痛”。《本经》中说升麻“主解百毒……风肿诸毒，喉痛口疮”。可见升麻在经方中是用来清解喉部热毒入血络的病证，从而说明麻黄升麻汤证存在喉部热毒的病机。

方中用药寒热并施，寒者，以清阳明燥金之热；热者，以温太阴脾之寒。寒热错杂，并非是真寒假热，格阳亡阳之证，因为方中并无附子、蜀椒、吴茱萸这种大辛大热之品，亦无山茱萸、龙骨、牡蛎这种敛阳潜阳之品，况且仲景先师明确说道其病难治，非为不治。

若然属于真阳外越，真寒假热之证，仲景为何不重投四逆汤、白通汤类，怎么会重新制定一剂量这么小的方剂，而且还用了升散阳气之药，岂不怕阳气绝乎？仲景之高明，绝无不虑之思。

参考文献：[1]陈劲舟,齐文升.麻黄升麻汤的文献研究及新思考[J].江苏中医药,,50(05):75-77.

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