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湿病八

伤寒八九日，风湿相抟，身体烦痛，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。

桂枝附子汤（即桂枝去芍药加附子汤，而分两不同。）

桂枝四两甘草二两大枣十二枚生姜三两附子三枚，炮

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

去桂枝加白术汤（于桂枝附子汤内去桂枝，加白术四两，余依前法。）

甘草二两大枣十二枚生姜三两附子三枚，炮白术四两

（黄师原著无此句，后加一句）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。

湿为风郁，两相抟结，营卫寒滞，故身体烦痛，不能转侧。脉法：风则浮虚，脉浮虚而涩者，血分之虚寒也。桂枝附子汤，桂枝和中而解表，附子暖血而去寒也。若其人大便硬，小便自利者，则木达而疏泄之令行，湿不在下而在中，去桂枝之疏木，加白术以燥己土也。

1伤寒八九日，外感伤寒，营郁之风与里湿相抟，则身体烦痛，不能自转侧。身体烦痛者，此是湿痹。湿痹身重而烦痛，所以不能自转侧也，转则身烦疼。（本条提纲风湿相抟，也可以理解为寒湿相抟）

不呕不渴者，是排除伤寒表实证。不呕者，排除表实肺胃之上逆（麻黄汤证）；不渴者，是排除卫热之肺燥也（麻黄石膏证）。浮为太阳之脉，有风寒之别，排除表闭之寒，就是营郁之风。脉浮虚而涩者，浮为营郁之风，虚涩者，血分之寒也。桂枝附子汤，桂枝通经解肌，解表寒而和中气，附子扶阳，暖血而去寒。温里解表，窍开汗出，则风湿之俱去。

若其人大便硬，而小便自利者，去桂枝加白术汤主之。此条就按黄师的注解学就行，是木达而疏泄之令行，湿不在下而在中，我也解不上来。但也有另一个辨证方法，来使用去桂枝加白术汤。湿病一，湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。桂枝附子汤，就是利小便之方。反转一下，其人”反“大便硬，而小便自利者，就是桂枝加白术汤的辨证依据。

重申一下，本条提纲，湿痹的大便硬而小便利者，就是对比，湿痹小便不利大便反快证，是辨证之义。不是什么大便坚硬，小便频数为亡津。

3身体烦痛，不能自转侧：单说一下这个身体疼痛证与身体烦痛证。伤寒表实，筋脉束迫，会身体痛疼，此是伤寒。而身体“烦”痛者，是不能自转侧，此是湿盛身重痹痛之义。再说一下不能自转侧者，不是不能动或不能翻身转身或自由活动，是一动则身体疼痛之义，所以提纲言“烦”痛。湿痹者，湿气黏着而去，经脉郁阻而痛痹。身体烦痛，不能自转侧，翻译成白话，就是因为身体风湿痹着疼痛，而不能翻转身体，或自由活动，因为湿阻痹着，疼无止时，故称之为“烦痛”。

杨某某，女，60岁。四川省温江县永宁乡，农民。既往有风湿痛史。年8月初，身觉不适，畏寒，头昏，身痛。某日正弯腰时，忽感腰部剧烈疼痛，不能伸直，头上直冒冷汗，遂倒床不起。邀范老诊治，按太阳证风湿论治，十余日痊愈。

诊治：腰痛如割，不能转侧，身觉阵阵畏寒发热，手脚麻木。面色青暗，唇乌，舌质微红，苔白滑腻，触双手背微凉，脉浮虚。此为太阳证，风湿相搏，卫阳已虚。法宜温经散寒，祛风除湿。以桂枝附子汤主之。处方：桂枝15克，制附片60克（久煎，一个半小时），生姜30克，炙甘草10克，红枣30克。四剂。

上方连服四剂后，诸证悉减。再服四剂，基本痊愈。从此行走、劳动如常。年6月追访，患者谈及五年前病愈以后，未再复发。

按语：《伤寒论》指出：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”本例诸证与上条基本吻合，故按原方投之，仅药量斟酌变化。加重桂枝，发散在表之风寒，通阳化气；配以生姜，使风邪从皮毛而出；加重附子，温经逐寒止痛，助肾阳，而立卫阳之基；佐以草、枣，益中州、和营卫，则三气除而搏自解。《三家医案》《经方治痹》《经方首》

论：本条是典型医案。脉浮虚者，血分之寒也。畏寒，头昏，身痛者，此为太阳外感证，腰不能伸直，不敢转侧者，此为湿痹之证。桂枝附子汤，桂枝解外寒而和内寒，附子温血寒，以治内外之伤寒。

张某，3岁，任县长，住广东五华城北门外。素因多湿，偶感风寒，发热恶寒，一身手足尽痛，不能自转侧。脉浮大而紧，风为阳邪，故脉浮大主病进，紧主寒凝。脉症合参，风寒湿三气合而成痹。以桂枝附子汤治之：桂枝1克，附子4.5克，甘草6克，大枣6枚，生姜9克，水煎服。三服后举动如常，继服平调之剂痊愈。（《全国各医验案类编》）《经方研习》

论：本气之阳虚阴盛，则水寒而土湿，湿为内邪，不为外邪。外邪者，只有寒也。湿盛而伤外寒，则见发热恶寒之表证，又见一身手足尽痛，不能自转侧之湿痹之证。

脉浮大而紧者，浮则为风，大则为虚，紧则为内外之寒。浮大者，是风则浮虚之义，浮虚为大之义，紧为内外之寒。脉浮四：寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。太阳七十四：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚。本案浮大，就是内虚之义。桂枝解外伤之寒，附子温内伤之寒，阳回湿退，湿痹自解。

熊友赖玉，咳嗽发热，头背手足恶寒，诊得六脉沉弱，伤寒书云：少阴脉沉反发热，麻黄附子细辛汤。今因气虚脉弱，故不用麻黄、细辛，而用桂枝附子汤二剂而愈。

（《尚友堂医案》卷下）医案解要：太少两感病治疗当用麻黄附子细辛汤温经发汗。而此案因气虚脉弱，不用麻黄、细辛是恐发汗更伤正气，故改用桂枝附子汤解太阳之表，温少阴之阳，祛邪扶正，二剂而愈。可见，学《伤寒论》，治六经病，用仲景方，灵活掌握，变通化裁的重要意义。《经方名医验案》

论：附子桂枝汤，代替了麻黄附子细辛汤，也是双解表里之寒。桂枝辛温，是通经解肌，麻黄是发汗，泄卫气之内热。麻黄与桂枝的解，是各有功能，尽量不要替代，看下条医案则知。

查嵩先生同乡张某，年16岁，暮春感冒。恶寒发热，手足厥冷，左手三部脉浮而弱，右手三部脉迟而弱。余曰：“此伤寒而兼夹阴也”，以桂枝附子汤煎成热服，温复取汗。病者服药后，身稍烦躁，即揭去衣被，次日又迎余诊服，仍浮弱。余曰：“天地郁蒸而雨作，人身内烦而汗作，气机之动也。今四肢阳回外入之也，驱向皮毛，不令汗出，营卫何由得和？风寒何时而解？”用前药再进，透汗而愈。天下有服药不合法，服药不忌口，宜多而少，宜少而多，反归咎于方不对症者，往往类是。（《尚友堂医案》卷下）《经方名医验案》

论：左三部脉浮而弱，此为风虚血寒，右三部脉迟而弱，此为阴盛内寒。附子温里，桂枝辛温解肌，风寒相争，则身烦躁发热。此应覆被取汗，或喝粥助汗，或加点开皮毛的麻黄，只要一出汗就好了。桂枝本为通经解肌之药，区别麻黄发表寒而汗出，无汗则经阳内郁，必见烦燥。太阳二十一：伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜麻黄汤主之。太阳二十三：太阳中风，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥者，大青龙汤主之。阳明四十一：若发汗不彻，不足言，阳气拂郁不得越，当汗不汗，其人烦燥，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。

熊继先乃郎半岁，肌肤娇嫩，笑舞爱人，继先常与余言喜。余曰：凡娇嫩之物，最忌风霜，当预防之。继因见其易于抚养，乃私议余言之非。一日患伤风小恙，鼻塞咳嗽，医以二陈苏防之属，因而得汗，即至嗽声不出，气急神扬，尚以不嗽为效。盖不知外感以有嗽为轻，以无嗽为重，又误进苏子、枳壳之属。下咽未久，忽然目珠上瞪。四肢抽掣，又误进镇惊丸，诸医见其小水短少，更以疏风之药，加入淡渗之品，继因见病急未服，急迫之顷，先自谢罪，恳余治之。遂疏桂枝附子汤与服，尔时变证愈出，忙煎灌之。一剂而风痉自止，再剂而诸恙悉痊。嗟嗟，药只一方二剂，而成功旦夕，原有自耳，此分经用药之妙也。（《得心集医案·

痉厥门·太阳伤风》卷六）《名医经方验案》

论：本案鼻塞咳嗽，此是外感表闭，肺气之上逆，应用麻黄汤，麻黄开皮毛孔窍，以泄内闭之卫热，桂枝解表，杏仁泄肺气。用了二陈紫苏防风，虽有汗出，但表寒仍未解，所以仍有气急，后又发痉厥。只是此痉厥，用桂枝附子汤，看懂桂枝，却看不懂附子之义。附子无害，应是救逆镇惊丸之误，或痉厥已成内寒，亡阳之病机。

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