提要：从真实的临床世界看麻黄剂的利尿发汗作用。组成相同的方剂，应用同样的服法，在同一个患者身上出现了利尿和发汗的不同作用，提示药物作用于人体，发挥何种效应，那是机体和药物的相互作用达成的，不能过分强调一方的作用。

话说麻黄有发汗的作用，还有利尿的作用，在理论解读和学习前辈经验的时候，说在什么情况下发汗，在什么情况下利尿？有这么一种说法，麻黄剂在温服的时候有发汗作用，在凉服的时候有利尿作用。还有一种说法配伍不同，发汗和利尿作用就不同，比如：麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成的麻黄汤温服温覆有发汗作用，这里麻黄配伍桂枝，麻黄、石膏、甘草、杏仁组成的麻杏石甘汤，这里治疗汗出而喘的，显然麻黄配伍石膏有止汗作用，越婢汤也是麻黄配石膏止汗。这是常理。

同一方药在同一个人身上，第一天晚上喝完了以后发挥的是比较强的利尿作用，第二天白天再服用，发挥的却是发汗作用，这个倒挺有意思的。今天我们就分享这样一则病例。

其实主人公是一位医生，她在10多年以前经西医明确诊断类风湿，平日有关节疼痛，怕风怕冷不出汗，最近困扰她的是右侧的下颌关节弹响，一次开会期间让我给她开方治疗。当时症状：怕风怕冷，不怎么出汗，右侧腕关节肿胀，查脉沉有力，舌淡苔白。予越婢加术汤（治疗水之病，脉沉，肢体肿）合桂枝汤（桂枝汤可以温通周身之血脉，治疗肢体怕冷作用明显，当归四逆加吴茱萸生姜汤就是桂枝汤的变方）。

处方：

麻黄18克，生石膏60克，生姜12克

炙甘草10克，大枣12克，苍术10克

桂枝10克白芍15克

吃3付

她看到方子还是有所顾忌，所以有以下疑问：

1、马老师您好，您给我开的中药我用的蜜麻黄，对吗。

回答：能用生麻黄最好。

2、我今天刚购进来这个药，我这的中药师说小心点，出大汗，升压，我有高血压，吃氨氯地平片。我以前顶多给病人开3g还是蜜炙的，治喘还可以。胆小啊。

回答：不懂，所以害怕，你把量别搞错了就行。

3、还是犹豫，再次确认，问：“生麻黄饮片18克对吗？”

回答：对?，你要害怕一次先喝一半，过上四五个小时再喝另一半。

4、服药后第二天反馈：“马老师，昨天我按您说的喝了，感觉很好，也没出大汗，就是心率有点快，夜间小便5次，没睡好，今天接着喝？”

我问：以前小便多吗？你是热着喝的吗？治疗的症状缓解没？

她回答：“以前小便不多，温着喝的，感觉身上舒服多了，但右颌面部还是响，张嘴费劲”

我回答：接着喝。

马培锋注：同事说她的眼睛也变大了，原来她有类风湿，以前每天早晨起来眼睛肿，自己也感觉眼睛轻松多了，上班看电脑也没那么难受了，这是夜间多尿，眼部水肿消退的结果。为此我还专门问她是不是因为心悸（除外麻黄副作用）、睡不着觉，她说不是的，就是因为小便次数多，所以没睡好。再次询问后补充，她是晚上七点多趁热喝的中药（服药时间问题——影响睡眠，凉热问题——利尿发汗）。

5、“马老师，我喝了2付，今天出汗多，还喝吗？”

喝完后疗效：就是感觉身上轻松，原疼的厉害的腕关节症状减轻。

回答：如果有症状再吃一付。

吃完第三剂，症状有变化了，汗出多外感了，她心理也打鼓了。

以下是她发给我的语音转换成的文字：

1、马老师，那个第一副，就是尿多，第二幅就出汗。其实吃完第二副的时候儿吧，我觉得应该吧停药，后来有点儿后悔，不应该吃第三付了，为什么呢，我吃完第二副特别舒服，身上也特舒服，人家那个眼睛吧，以前老感觉肿。他们说（同事）哎呀就感觉眼睛大了，自己觉得这个眼皮好像也不像以前是那么肿了，到吃完第三幅之后就出汗更多了，就有点不舒服了。

2、（在医院上班，得进手术室）那个在手术室，有空调啊，就着就感冒了，因为老出汗老出汗吗，我可能是也就是受风了，又感冒了，又不太舒服了。

3、开始时候觉得这个麻黄是不是不是那个正品的（怀疑药物），后来我让别人给我看了看，确实是。绝对是正品啊，后来就是还是有作用的。

4、但是我这个这个下颌这还是咔咔响，我这两天又特别难受啊，加上感冒。哎呀我有时吃饭都吃不下去，我得拿水泡着吃，哎呀我太难受了，这两天，你还得给我想办法啊，还得给我治啊。

思考：中病即止。

教训：多汗伤身。

我就问：全身难受又复发了吗？关节呢？全身的疼痛的症状还有吗？

如果都没有啦！吃芍药甘草汤。

赤芍10克，白芍10克，炙甘草10克，葛根10克

吃3付

后来没有抓药，回复内容如下：

“抱歉，马老师，刚看见，从昨天到现在头疼、头晕乎乎的，鼻塞，早晨左肩又疼了，我拍个舌头过去（舌质略红）。”

出汗多吗？怕冷吗？

“屋里稍一热就出汗，汗一没就感觉冷，这几天怕冷，可能是伤风了”

这时我想起了柴胡桂枝汤，舌上有热，加石膏：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”

我给你调两付中药：

柴胡10克，黄芩8克，生姜10克

桂枝10克，芍药10克，生姜10克

炙甘草10克，大枣12克，党参10克

半夏10克，生石膏60克。

先吃两副。颗粒剂就行。

她熬的中药。

服用两剂后，我让她写的前后症状变化：

“喝药前：昨天头疼，头晕紧，鼻塞，打喷嚏，眼皮感觉肿，怕风怕凉，一热就出汗，汗出后又怕凉，汗感觉凉凉的，下颌轻度疼但还是响。喝药后：现头不疼了，仍有鼻塞，出汗怕凉减轻，汗还是凉凉的，下颌疼及卡响减轻，身上舒服多了，但我感觉还是有汗好受。”

后续：她说，吃完这两付就不吃了。

看来她也是担心呢，可以不用吃这一个方剂，依据症状反应，调用别的方。

前后医案的启示：

1、同一剂药，服法相同，前后汗尿作用不同，可能与机体的机能状态相关，不能简单用理论解读。

2、麻黄剂，汗出多，应该做到，中病即止，勿忽视仲景的谆谆告诫。在教训中体会前辈们所说：“经方，吃不对了，症状马上变化，给你个样看看”。

3、里面的对话没写，她看到大剂量麻黄后，担心服药后血压升高，还查了很多相关资料，服药期间，其实还是出现服药期间血压增高的，临床用中药。提示：应该重视现代药理学的研究结论，尤其是对有心脑血管病的老人，除了药要对症，还要做到中病即止。

4、临床应用经方，要有整体观，要重视整体症状：发热、恶寒、汗出、二便、饮食等。

让我们共同努力，实事求是，始终理会《伤寒论》，深研仲景医学，做一代经方传人。

马培锋

副主任中医师副教授。河北省“三三三人才”三层次人才，中国农工民主党员，中国卒中学会会员，中国针灸学会会员，中华中医药学会会员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会青年副主任委员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会委员

河北省中医药学会内科专业委员会常务委员，河北省中医药学会张锡纯学术思想研究委员会常务委员，河北省中医药学会温热病分会常务委员，河北省中医药学会王清任学术思想研究会常务委员，河北省中西医结合学会第一届浊毒症专业委员会青年学组副组长，河北省中西医结合学会第一届眩晕专业委员会常务委员，沧州市中医药学会常务理事，沧州市针灸学会常务理事，沧州市中西医结合学会常务理事，胡希恕经方医学沧州传承基地负责人。

沧州市中医药学会张仲景专业委员会主任委员。建立“经方人”







































白癜风哪里治疗最好
治白癜风兰州哪家医院好