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各位亲爱的朋友，大家早上好，今天我们接着来讲张锡纯是如何看肺病的。我们这两天连着讲肺病，把张锡纯的书从头讲，我估计，再过几天大家对这种虚损性的肺病，这种咳喘，都应该有一个清晰的思路了，因为张锡纯他自己的思路是比较清晰的，今天讲一个肺劳痰喘。

这个患者叫徐益林，住在天津一区，年龄34岁，职业是个商人，得了肺劳痰喘证。肺劳我们知道是虚劳导致的肺病，有痰有喘。什么是喘呢？我们经常讲哮喘、咳喘，喘是气息急迫，就是呼吸憋闷上不来气那种感觉。哮是有哮鸣音，如果您看到哮喘患者就知道了，憋的特别难受，所以有哮鸣音的患者，呼吸道一定狭窄，一定有喘，因为呼吸上不来气，所以急迫，但是喘的人不一定有哮鸣音，这两个是这个关系。咳嗽也会导致同样的问题，呼吸急迫，感觉到特别憋闷。喘最主要的特征是呼吸困难，憋闷，憋到什么程度呢？严重了会张口抬肩，这是中医术语，就是张着嘴，肩膀都耸起来了，使劲，鼻翼煽动，就是喘的劲太大了，鼻翼都跟着动，不能平卧，平躺着都上不来气，所以喘是憋闷的这种呼吸的状态。

这个人病因是因弱冠时，就是小时候游戏竞走，跑着玩，结果努力过度伤肺，导致有喘病。张锡纯这么记录了一笔，估计是患者家属自己讲的。这个其实只是一个诱因，根本的原因应该是什么？首先这孩子体质肯定不好，一般体质好的孩子，你就操场上怎么跑不会得这喘病了，然后再加上，比如当时天气寒冷有了一点外感，很多孩子外感之后没有治好，残留在身体里，有点虚弱，有点邪气，然后在游戏的时候疯跑，超过了自己身体的承受能力了，肺功能下降，结果导致喘病，当时是内伤加上外感结合在一起，跑是诱因。像这个过程慢慢的时间长了，被掩盖起来了，所以好像诱因就是小时候玩，使劲跑，导致出这个问题了。我们看出一定要看到背后的内容，这么写的，患者这么讲的，我们作为了解中医的人，一定要知道背后的原因什么。这患者现在的情况是，入冬以来又兼咳嗽，这就是小时候有喘病，入冬以来天气一冷，喘上来了。

证候，什么病症呢？平时就有喘证，但是安养的时候不犯，平时好好养他不会犯的，不会没事就喘的。入冬以来寒风突然来了，天气突然降温了，外出为风所袭，一出去被寒风吹到了，结果突发咳嗽。所以大家看到这是一个外感的诱因，诱发喘病亦发，就开始喘上了，“咳喘相助为虐，屡次延医”，多次请医生，服药一点效果没有。“夜不能卧”，晚上不能往床上躺。实际很多人咳嗽都会有这个特点，平躺在床上重，站起来没事，这是怎么回事？我们一会儿讲。患者的脉，“其脉左部弦细而硬，右部濡而兼沉”。濡脉就是手指头往上一搭，轻轻地，浮取的时候这个脉的感觉是非常柔软的，非常软，就像帛的衣服在水里泡着你搭上一样，很软。有时候还有点大的感觉。再往下重按的时候，中取沉取的时候就感觉不明显了。这患者脉，其右濡又兼沉。什么是沉脉呢？沉脉就是往下按的时候比较明显，沉脉如果是无力的话，说明正气不足，中气虚。现在这个患者脉搏跳动的次数是正常的。这么一个患者，小时候就有病根，一直有喘病总是喘，这时候被外寒所伤，导致了喘病发了又有咳嗽，白天晚上一起咳嗽，尤其晚上不能平躺到床上，一躺下夜里咳嗽也很厉害，怎么去分析这个病证呢？张锡纯这个病例基本上就是靠脉法来判断的。

首先他说这是气血两亏，并且有停饮，就是体内水湿重这样的一个病症，他左脉弦细，脉又弦又细，这是气虚。弦细兼硬，还有点硬，说明肝血虚津液短也，这个脉我们不多追究，正气不足是一定的，不是正气不足的话，也不会寒风一吹就病到这个地步。右脉濡者，濡脉代表气血两亏。同时，濡脉也代表这个人体内湿气重，濡而兼沉说明中焦气化亦有所不足也，为什么现在这个患者又喘又咳？因为体内水湿重，痰饮往上面走，导致了肺气上逆，出现了咳喘的情况。这就是张锡纯的脉法。张锡纯这个病例完全是通过号脉判断这个人身体有什么情况，然后开方子的。

我们知道，张锡纯脉法里边，左脉弦细者气血不足，弦细兼硬者肝血亏津液短，什么意思？我们前边讲过，如果肝肾不足的话，阴虚，然后导致水不涵木，肝火上冲的话，左脉会弦细，所以这个病例里边这人气虚，同时这人也有可能阴虚，所以在开方的时候滋阴的方面也要考虑。同时张锡纯一诊他右脉，有点濡脉，这脉很软，说明体内水湿很重，痰湿盛。濡脉号脉号出来，我觉得各位爱好者应该做不到，这时候我们要猜测一下这个病例之外，这名患者舌象应该什么样的？他的舌头应该什么样？至少气虚边上应该有齿痕，所以可能有齿痕，这是大概率的。另外，怎么看他的湿气重不重？舌苔是不是满布，舌苔把舌头铺满了，然后上边唾液很多，这应该是湿气重的表现。

现在我们基本上分析出来了，这人第一是正气不足，原来有溯根，接着外寒来了，有寒邪来了，同时体内又有水湿，这叫外寒与里湿相结合，与里饮相结合。这种情况我们该怎么处理？张锡纯开了一个方子，这方子就是小青龙汤加味。加味是怎么加的？上来先用生怀山药一两，这是大家熟悉的套路，在治疗正气不足导致咳喘，各种肺气疾病的患者的时候，张锡纯上来先用生怀山药一两，30克起，这是扶正气的，大补肺、脾、肾，尤其补肺、脾两脏，扶助正气。因为这患者正气不足，肺气一定是亏的才如此。所以用生怀山药一两配当归参，为什么要配当归呢？因为这患者气血不足，同时还有点阴虚的表现，配天冬、麦冬，这都是滋阴的。因为患者同时有点阴虚的情况，所以气血不足，阴虚，我给你补气养血，再加点滋阴的，前边都是做底的。后边这些半夏、桂枝、五味子、杏仁、干姜、细辛、甘草、生姜，这是什么方子？这个方子就叫小青龙汤。小青龙汤是张仲景在《伤寒杂病论》里的方子。大家看这方子的名字，我们就觉得很有意思。青龙有小青龙汤,有大青龙汤，对应东方对应春天，南方对应夏天，有朱雀汤，有的文献里边有大、小朱雀汤的记载。西方有白虎汤，对应的是秋天，北方有真武汤，过去也叫玄武汤，四方对应。青龙汤是散寒用的，散去冬天的寒冷，让阳气生发起来，这叫青龙汤。这个小青龙汤是治什么的呢？今天我们聊聊小青龙汤，小青龙汤专门治疗外寒与内饮相结合，一起出现的时候，导致肺气上逆，出现的咳喘的病症，大家一定要掌握这个要点，一定是有外寒，就是受寒了，同时这人体内痰湿重，水湿重，湿气重,导致的外寒与内饮，两个因素一起存在，相结合，出现的这种严重的肺系问题，出现的咳喘，治疗这种病症的。

我们怎么识别，能够判断是有外寒、内饮同时存在的呢？我给大家讲讲诊断依据，像这个方子，一般是咳嗽、气喘，喘的比较厉害，咳嗽比较严重，然后痰是稀的，不是黄块的那种痰，痰是稀的，痰是冷的，甚至有的医家说，痰有时候是那种白色的沫，比如这沫一咳到桌子上，慢慢就没了，这种就可以断定是外寒内饮。那舌头是什么样的？舌苔一定是水滑的，也就是说，舌头上边唾液特别多，所以在断定小青龙汤应用之症的时候，各位一定要记住，舌诊特别重要，舌头一定是舌苔满布，铺满了，上边唾液很多，不管舌苔薄厚，有可能也很薄，但是上边唾液一定很多，除了舌苔，我们再谈舌质，舌质在多数情况下，颜色应该是淡一些的，不是那种鲜红的，个别也有红的，那红的要加点清热、滋阴的药，多数情况是淡的，然后舌头的形状往往应该是胖大的，这是因为体内水湿重的缘故，所以这个舌像特别重要。

我们北京中医药大学的刘渡舟老先生，已故去的一位老教授，伤寒大师，他总结了几个用这方子的诊断思路，我觉得特别重要。

第一，辨气色。气色一定要辨好，这个人的气色什么样？这种寒饮，外寒和里饮，寒饮是阴邪，所以伤到阳气了，这个人一定阳气不足，这种阳气不足的人，如果一看他脸，他的脸的颜色应该是晦暗的，甚至有点发黑的感觉。刘渡舟老先生管这叫“水色”，就是那种有点慢慢发黑的那种感觉，然后有两个黑眼圈，密麻的小点构成的黑眼圈，他管这个叫“水环”。脸上有很多暗暗的黑点，他管这个叫“水斑”，所以整个脸是晦暗不堪的，这叫“水色”，这个很重要。这是第一。

第二，辨咳喘。这种咳喘有什么特点呢？有一个很重要的特点，就是不能平卧，斜靠在那行，但是不能平卧，不能躺下，一躺下咳喘就加重，为什么？古人打过比方，说拿一个水瓶，这个瓶里边如果有水的话，把瓶子立起来，这水在下边，这瓶子上边没事，把瓶子一倒了，水就一下涌到上边来了，所以水湿重的人，当你躺下的时候，水湿一下就上到了喉咙这，然后导致你咳喘，这是古人的一种形容。但是确实水湿重、外寒里饮结合在一起这样的患者，有一个特点，就是一躺下咳喘加重，坐起来好像好一些，这个是好多肺病患者的一个特征，像这样的患者，我们就要考虑他体内是不是有水饮的这种情况，这是一个诊断依据。

第三，辨痰涎。这种咳嗽出来的痰涎，为什么用个涎字？涎是清稀的水液，跟我们凝块的痰是不一样的，这种肺冷导致的痰涎，咳嗽出来的痰，颜色一定是白的，很稀的，像泡沫一样，有的时候吐的痰像蛋清一样，透明的感觉，不是那种黄痰，有人会感觉舌头一碰这种痰，感觉到冷，冰冷，这种白色的或者像鸡蛋清一样的这种痰，往往是寒痰，有可能是寒与饮结合，寒饮为患导致的这种痰涎。

接下来刘渡舟老先生还强调，辨舌象。这种舌象，舌苔多见水滑，就是我们说的上边唾液很多，舌质他说一般变化不大，阳气受损严重的时候，舌质会淡嫩，舌头会胖大，中医大师一般都重视舌诊。

然后脉象什么样？刘渡舟老先生说的，脉象寒饮之邪其脉象多见弦脉，感觉是弦象，因为弦主饮病，弦脉我们说有肝气不舒等等，也主饮病，就是你体内水饮过重的话，水湿过重会出现这种弦脉，如果脉是浮弦或者浮紧，说明这是外寒，寒在外边。里饮是饮在里边，水液也在里边。如果病久，深入了，寒饮已经到体内了，这脉多见沉。

然后刘渡舟老先生又总结了一些其他的兼症，水饮内停，就是说水饮停留在体内。水饮给大家解释一下，水是体内比较清稀的，清而稀的液体，饮是稍微粘稠一点的，所以严格的讲，这个水和饮还是稍微有点区别，和痰和湿都有点区别，但是来源都是一样的，都是一个来源，只是状态不同而已。这个水饮停留在体内会怎么样？往往随着气机的运行，水饮停在不同的地方，人就有不同的表现，比如说水饮在胃里边，就容易恶心；在肠道里边就容易腹泻；在小肠里，就容易小便不利；有时候停留到四肢，就容易水肿等等。小青龙汤这种病症，除了咳喘之外还有什么？有的时候会渴，有的时候会呕吐，因为水饮停留在胃里边，有时候会噎，有时候会小便不利，因为停到小肠了，有时候会觉得少腹满，肚子满，因为停留在里边了，有时候会腹泻等等不同的病症，只要抓住像刘渡舟老先生讲的这些病症的话，我觉得基本上能判断，就是你一看这人咳喘很厉害，他有这些症状，我们就可以判断应该用小青龙汤。

小青龙汤这方子有什么特点？这方子里边有麻黄和桂枝，来散外寒，如果这个人喘的严重，有喘的话，一般是去掉麻黄加杏仁，所以张锡纯这个方子里边是有杏仁没有麻黄，麻黄去掉了，用桂枝来散外寒。同时方子里边的细辛，也帮助温阳、祛寒的作用，用五味子往回收敛，一边散还一边收，除了散外寒之外，配合干姜、细辛、半夏和芍药，这是祛里饮的，因为饮为寒邪，它是受寒水湿凝滞导致的，所以要用温的方法让它化开。什么药是温的？这里边干姜、细辛是温的，有祛水湿的作用，半夏是温的，所以这个方子里边有散外寒的，有温化里饮的，温化水湿的，所以结合起来非常有效。

这方子有一个特别著名的药物组合，就是五味子、干姜和细辛。前边我讲了这个药的组合，对外寒引起的咳嗽、咳喘特别有效，其实严格的说，是对外寒里饮这种咳喘特别特别有效，这是一个非常著名的药物搭配，后世很多人都用。比如说当年上海滩，在民国时候，有一位中医，叫祝味菊，这位中医特别擅长用温阳的方法，就是用张仲景里边温阳的方子，是火神派的。当时上海滩还有一位儿科名家，叫徐小圃，这人当年在上海滩是非常有名的，专门治疗小儿疾病的，结果有一次，自己的孩子得了外感病，他用的方法都是温病学派的，清凉药，凉药解毒，结果怎么治也治不好，最后命在垂危了，徐小圃就特别痛苦，别人就说你请祝味菊来治一下，他说这不好意思，我是儿科名家，但没办法，儿子要死了，就请他来治，结果祝味菊来了，用温阳的方法一下就把孩子就给治好了，治好以后，徐小圃这人特别谦虚，说这哪行，我号称儿科名家，我自己儿子都治不好，人家给治好了，把我儿科名家那个牌子拿下来，我登门拜师学艺，我当弟子，结果就登门拜访，执弟子礼，这个人真的很谦虚，祝味菊看了非常感动，说这哪行，你与我莫逆之交，你请我去，你是我知己，了解我，而且我们的辈分是平的，干脆你把你儿子交给我，我来教他，我把我学问传给他这不就成了嘛，徐小圃一看太高兴，于是让儿子拜了祝味菊为师。就这样，徐小圃的两个儿子徐伯远和徐仲才，后来都成为上海的儿科名家，他们开方都是温阳的，往往治疗咳嗽，经常用五味子、细辛，加上干姜，效果非常非常好，这三味药，就是张仲景的小青龙汤里边的组合，所以小青龙汤治疗这种散寒，外寒里饮的这种情况效果特别好。

张锡纯这个病例，他看到这患者外边受寒了，同时体内水饮重，怎么办？就开了生怀山药，加上当归，加天冬、麦冬，在后边加上小青龙汤，去掉麻黄加杏仁，这个方子下去效果怎么样？将药煎服一剂，“其喘即愈”，就喝了一副药，这喘就好了，这是就是小青龙汤的特点。这个药用上以后，立竿见影，但是不要多用，因为这个方子力量比较大，所以这个方子中病即止，不能长时间的服，服用一剂以后，他喘就好了，又继续服了两剂，咳嗽也好了一大半，这时候右脉已经不沉了，好像有点力气了，左脉仍然好像有点接近弦硬，所以这时候开始调整治疗方向，开始加了养肺、健胃，培补气血之品。

方子怎么出？生怀山药一两，配上生百合五钱，15克。百合有什么作用？百合可以养阴润肺、清心安神，这里边取它养阴润肺的功能，对于一般外感病的后期，百合可以清除余热。然后方子里边配了枸杞子五钱、天冬配了五钱，天冬就是天门冬，也是润肺生津液的。当归参，养血的。再配苏子，用炒的，配了一钱半，这个苏子有什么作用？苏子是辛温的，有降气消痰、平喘润肠的作用，它药性往下走，所以降气、消痰、化痰的作用特别好，对于这种咳喘效果不错，所以配苏子。然后配川贝母，这是清热化痰的。然后炒白术配了三钱，炒白术是健脾用的，后边我们会讲白术这味药。配了生薏米，就是生薏仁捣碎了三钱，这个用法很有意思，说明什么？说明张锡纯用药特别细致，因为我们一般熬药的时候，这个薏米，你煮薏米粥就知道了，很长时间都熬不透，所以捣碎了以后，药效才能出来，否则很多时候，我们熬治疗肺病的药，熬的是很快的，不需要一熬一个小时，熬20多分钟就可以了，因为取它清清之气，如果您这时候薏米下去了，熬20多分钟，您拿出来一捏它，里边还是白心的，还没透呢，药效没出来呢，所以我们在治疗肺系疾病的时候，熬药熬的时间短一点，这个时候，如果您配了这些实心的药的话，最好捣碎了，所以您看人家标的多么详细，生薏米捣碎了三钱，这是祛湿的。生怀山药配薏米，这是张锡纯的一个药对，一个搭配，怀山药补脾，薏米祛湿气，一补一泻，这个搭配的特别好。

远志、生鸡内金我们讲过，再加上甘草半钱，这个方子就以补为主了，稍微加了一点点止咳平喘的，这药喝下去以后效果怎么样？熬好以后，一大盅喝下去，将药连服四剂，连喝了四天，“咳嗽痊愈，脉亦调和如常人”，这个病例看的就特别经典了，前边三副药控制喘，后边一共用了四副药，把咳嗽治好了，一共七副药，这么严重的一个咳喘的急性发作，一下就搞定了。最后脉象平和了，说明身体恢复正常了，像这样的病例用药比较经典。

今天我们学到了什么了？学到了小青龙汤怎么用，小青龙汤是应对那种外寒里饮的这种咳嗽的，现代人有很多这种情况，比如小青龙汤现在用来治疗慢性鼻炎，鼻子流青鼻涕的，效果也不错，它治疗很多内科疾病，除了外感之外，对内科疾病效果也是非常好的，所以这个方子大家了解一下。学习了以后，不要自己随便就用，最好是有中医师来指导，或者请中医师来给开方子，这样最好。

今天我们这个医案就讲到这，我最近觉得我讲的医案好像有点太专业了是不是，医院校的学生听可能更合适，我下边讲的时候，我注意点，尽量引申点生活中能够应用到的，能够理解的概念，谢谢大家，今天我们就讲到这。下次时间我们接着再来讲张锡纯看病的故事，争取我们再讲几天下来，对于这种虚损导致的肺病，大家就有个思路了，然后我们接下来会讲大气下陷，大气下陷这一章马上就到来了，谢谢大家，我们下次再见。

语音◎罗大伦

编辑◎紫叶

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