.10.13初诊罗某女23岁。

咽干、咽痛3天。1周前不慎感冒。咳嗽、鼻塞等感冒症状痊愈后，现见咽干、咽痛，手脚乏力。其人面色萎黄，形体瘦小。舌尖红，苔薄白，脉弱。师辩证为寒热错杂（上热下寒）。拟麻黄升麻汤化裁，具体方药如下：

麻黄10g桂枝10g生石膏30g

黄芩10g白芍15g天冬10g

玉竹10g干姜10g白术10g

茯苓30g生甘草10g玄参10g

共6剂，每日1剂，加入ml水煎成ml，分两次温服（至少间隔3小时）。

.11.07二诊。患者诉服上方至第三天，咽痛、咽干症状明显减轻。因其本人从事教师行业，讲课劳累，1天前再次出现咽痛、咽干，时有口干。舌红，苔薄黄，脉浮小紧。辩证为温燥伤肺证，予麻杏石甘汤化裁，具体方药如下：

麻黄5g生石膏25g薄荷10g

牛蒡子15g玄参20g桔梗10g

黄芩10g生甘草10g升麻10g

金银花15g

共5剂，煎服法同上。

.11.21三诊。自诉服用前方后，诸症皆愈。但因工作原因，近两天仍感咽部不适，担心咽痛症状再发。这次前来欲带药回去预防备用。

按：《伤寒论》条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”该条条文历来争议较多。伤寒大下后，津液亏虚，应之于脉则寸脉沉迟，尺脉难寻甚或不现。结合《金匮要略》中“脉数实者为肺痿，脉数急为肺痈。咳唾脓血”来看，咽喉不利、唾脓血、手足厥逆之症候表现可理解为津液亏虚，热陷于肺的表现。泄利不止则对应的下部脉不至，下部虚了。因此，该条条文病机可理解为上热下虚（寒），寒热错杂兼有津液伤的表现。

再细看麻黄升麻汤的方药组成：

1.麻黄、桂枝、升麻→散邪解表；

2.黄芩、知母、生石膏→解热除烦生津；

3.天冬、玉竹、白芍、当归→滋阴生津养血；

4.白术、干姜、茯苓、生甘草→温中健脾祛饮。

从以上分析，我们或可得出这样一个结论：素体脾胃虚弱的病人不慎感冒后，出现这种寒热、虚实夹杂表现的病机时此方可灵活运用。

回过头来看这位患者初诊时的表现，面色萎黄、形体瘦弱、手脚乏力可理解为其脾胃虚弱，气血不足之表现；咽干、咽痛、舌尖红为肺胃热之象；思其1周前感冒病史，表邪尚未全去。故辩证为上热下寒（肺热脾寒），大法可立，方证对应，故效如桴鼓。

二诊因其工作关系，用嗓过度。虑其余热未清，正值气候干燥之时。结合《伤寒论》63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤”，再据经验酌情加入利咽散热之品，收效甚捷。