无汗用麻黄，有汗用桂枝，又当活看

——三叉神经痛案

一位多年三叉神经痛患者，年5～8月经余治疗后，至今未曾再有发作，后因其他病来诊，翻阅其病历，将治疗经过略述如下，供参考。

霍某，女，68岁，三叉神经痛病史已三四年，经中西医药、针灸结合治疗，仍频繁发作，常1个月发作三四次。痛时面部不可触摸。年5月24日初诊：左侧头面部疼痛。患侧面部有胀麻感觉。自汗出较多，恶风畏寒，舌淡，脉弦细。初用葛根汤合麻黄附子细辛汤，处方如下：

葛根30克　麻黄15克（先煎）　白芍15克　桂枝15克附子25克　细辛12克　大枣15克　炙甘草15克生姜15克

服药后，疼痛很快就减缓。后以当归四逆汤加附子，处方如下：

当归25克　白芍15克　桂枝20克　细辛12克附子25克　木通15克　炙甘草15克　生姜15克

连续服到8月份，便自己停药，至今未有再发。

沛按：三叉神经痛是常见疾患，常反复难愈，中医治疗宜须辨寒热阴阳。此患者畏寒恶风，脉弦细，应是阳气不振，寒邪凝滞，经隧不通。先以葛根汤合麻黄附子细辛汤以散寒止痛。此证自汗出本非麻黄所宜。但麻黄实为温散寒邪、振奋沉阳之要药，故以大剂附子温阳止汗，桂枝和营以制之，痛缓即可去之。继以当归四逆汤加附子温经散寒，养血活血以善其后。患者已近1年未发作，不敢轻言根治，嘱其宜慎风寒，继续观察。

莉娜按：麻黄、桂枝虽都是发汗药，但是还有各自不同的药证，此案与前面的外展神经炎案，皆取麻黄“振奋沉阳”的作用，都不是桂枝可替代的。而在有“汗出”的情况下，是不是还可以用麻黄？

《经方实验录》中有“病汗”“药汗”之说，虽然原是针对桂枝汤而言，其实对于所有发汗药，也应该是同样的道理。

曹氏认为，疾病本身的汗出症状称为“病汗”，这种汗出多带凉意；服发汗药后的遍身微汗出，称为“药汗”，这种汗出多带热意。

桂枝证本有汗出，为什么还用桂枝继续发汗？对此姜佐景继续解释道：“中风证而服桂枝汤，‘先得药汗’，是‘发汗’也，‘病汗’遂除，亦‘止汗’也。”虽然患者有汗出，但表邪并不能随汗而解，须通过药物的发汗，汗出透彻，表邪才能随汗而解，表解后汗出自止。

佐景又云：“发汗与否乃服药后之现象，服后之现象等于方药加病证之和，非方药而独专也。详言之，桂枝汤必加中风证，乃得‘药汗’出，若所加者非中风证，而为如本案之里证，必不得汗出，或纵出量必甚微，甚至不觉也。”发汗只是服药后的现象，而不是使用桂枝汤的全部目的，无须发汗之证，服桂枝汤后，也不是必然会有汗出的。

桂枝类方中，桂枝用量较大的方剂，都不是用来解表的。桂枝汤用桂枝三两，桂枝甘草汤、苓桂甘枣汤、桂枝附子汤、附子甘草汤则用桂枝四两，桂枝加桂汤用桂枝五两。可见，将桂枝用作其他作用的时候，仲景并不担心其发汗的作用。

其实麻黄汤亦然，而且越婢汤证和麻杏石甘汤证都是有汗出的，前面已经讲过，不再赘述。

当然，麻黄的发汗作用远胜于桂枝。根据临床观察，麻黄造成汗出过多是会有的，但即便用到25～30克，也不如造成心悸、手抖、失眠的多见。是否出现副作用，又和个人体质有关。所以临床上使用麻黄，应该从少量开始，逐渐加量。而且要跟踪患者服药后的反应，必要时多做几个心电图。往往副作用会在服药几天，血药浓度上去了才出现。这个时候可以稍减量，等到适应了，再慢慢把量加上去。

－END－

有用就扩散

有用就点在看

I版权声明

本文摘自

作者/黄仕沛，何莉娜编辑/刘继芳

版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。喜欢黄仕沛前辈的书，欢迎购买正版图书多多支持

I投稿邮箱