首先，我想跟大家讲一个故事，也是一个医案。这个医案是刘渡舟老师的一个医案。刘渡舟老师是我们中国当代最著名的中医学家之一。有一次，他的门诊来了一位年轻的女性患者，这位患者的症状是全身的肌肉、关节疼痛。她是辽宁人，长时间在日本生活和工作。她在日本得了这个病，多次看医生，得不到切的诊断，治疗也没有效果。后来因为医疗费用的问题，她在日本没有买保险再也承受不了沉重的医药费用，就回到中国来治疗。刘老给她看过舌脉以后，开了一个方子。大家知道刘老是经方大家，他对经方的运用是炉火纯青、出神人化的。他开的方子一般都很简单，寥寥几味药。刘老给这位辽宁女青年开的处方仅仅六味药。老实告诉大家吧，我当时没有看出来老师开的一个什么方子。患者吃了一周的药以后，疼痛大减。吃完两周的药以后，疼痛基本上就消失了。这么简单的一个处方，这么迅速的疗效，让我惊醒过来，赶快看看老师开的是一个什么方子。大家猜猜是什么方子？这就是我们大家都不会陌生的，《伤寒论》的方子，桂枝新加汤，全称是桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。桂枝新加汤主治什么病？它主治的病症就是身疼痛。《伤寒论》说：“伤寒，发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。"这个医案给我留下了十分深刻的印象。所以，今天我就通过这则医案，把我们的话题引导到桂枝汤上面来。

桂枝汤如何应用？这是一个看似简单的问题。不就是“发热，汗出，恶风，脉缓者，桂枝汤主之”吗？我现在经常用桂枝汤，我很喜欢用桂枝汤，这个方子确实挺好。我经常用桂枝汤治疗儿科疾病，效果很好。大家知道，在儿科疾病中，有两类疾病是最多见的，一类是消化系统疾病，主要是胃肠病；一类是呼吸系统疾病。我治疗这两类疾病，往往都爱用桂枝汤。桂枝汤有两个大的优点，第一是它的药味很简单，对人很安全，除了白芍，其他四味都既是药物，也是食物。白芍虽然没有被我国药食局列人药食两用物质名单，但是它也没有毒性。第二，桂枝汤煮出来的药汤，味道很好，孩子们都能接受，不会拒绝。我往往会告诉陪孩子来看病的家长，回家不要给孩子讲它是药，就跟孩子说它是饮料。孩子一喝，还真的接近饮料的味道，很痛快就喝了。

桂枝汤虽然很简单，可是对于它的临床应用，却有很多问题需要深人讨论。今天我要在四个方面展开。第一，我要谈一谈桂枝汤的基本知识；第一，我要谈一谈桂枝汤证的基本特性与特征；第三，我要谈一谈桂枝汤的用量控制，这是我今天要重点谈的内容；第四，我要跟大家分析几则应用桂枝汤的医案，包括我治疗的医案，还有我的老师刘渡舟先生治疗的医案。

桂枝汤是一个非常有意思的方子。有人对张仲景方剂所用的药物，它们的使用频次进行了统计，然后按使用频次的高低顺序给它们排了一个序，我们会惊奇地发现，排在前面的五味药物竟然就是桂枝汤。大家看一看这个排序表，前五味药物是不是桂枝汤的组成？甘草在《伤寒论》里用了70次，在《金匮要略》里用了54次，合起来是次，排在第一位；这个甘草的确称得上是“国老"。第二位是桂枝，共用了76次。在汉唐医学里面，“桂”的使用非常频繁。有些书本里写“桂枝"，有些书本里只写一个“桂"，有些书本里写“桂心"。临床用桂枝要“去皮"，也就是刮去表面的粗皮，因为表面粗皮是无用部分。请注意去皮不是去掉桂枝的皮质部，只留下桂枝的木质部。只写“桂"可能是简称，也可能是并不要求用桂的枝或皮。桂心可能指的就是刮去了粗皮的桂或桂枝。总之，桂枝、桂、桂心，它们的植物基源相同。第三位是生姜，在《伤寒论》和《金匮要略》二书里，生姜一共用了68次。第四位是大枣。大枣在《伤寒论》和《金匮要略》二书里一共用了65次。现在医生在临床上似乎较少使用大枣了，而且现在的医生即使用大枣，似乎也没有张仲景用大枣的味道了。我这里说的不是口里尝的味道，而是用大枣的精神和趣味。关于这一点，我在后面还要说到。第五位是芍药，一共出现了54次。大家看看是不是很有意思，按《金匮要略》和《伤寒论》药物使用频次排序，排在最前面的五味药物竟然就是一个桂枝汤。

清代医家柯韵伯说张仲景的桂枝汤为“仲景群方之魁"。也有人称桂枝汤为仲景“群方之冠”。“魁"就是状元，第一名。“冠"也是第一名的意思。所以无论说它是冠，还是称它为魁，都是说它是张仲景方剂的第一名。大家想一想，为什么人们称桂枝汤为仲景“群方之魁"呢？是不是因为桂枝汤在《伤寒论》里最早出现，是《伤寒论》排在最前面的一首方剂？我认为不仅仅是。当然，桂枝汤在《伤寒论》里最早出现，这也是人们称它为群方之魁的一个理由。但如果我们认为仅仅因为这样一个原因，那么我们的理解就太简单了。大家说中医最基本的精神是什么？中医最基本的原则是什么？中医最基本的精神，最基本的原则是“和"，调和、致和、平和。和也是古今中医人所信奉的一个哲学。北京中医药大学著名教授，著名的国大师张其成老师说：“中医所追求的就是中和、平和，所以被称为中医。"当然，这样的解释是张老师对“中医"名称含义的一种发挥。张老师也知道中医这个名称的“中"，本来并不是中和的“中"，不是适中的“中"。中医的“中”指的还是中国。所谓中医，就是中国医学的意思。不过，中医这门科学，它的最基本的精神和原则就是中和、平和。“虚则补之，实则泻之"，为的是什么目的？为的是重新回到“和”的状态。“寒者热之，热者寒之"，为的是什么目的？还是为的是重新回到“和”的状态。人体正常的状态就是一种平和的状态。所以，我们给中医这个名称赋予新的含义，也是很有道理的。

桂枝汤正好完美体现了中医的最基本原则“和"。因为它能够调和营卫，调和脾胃，滋阴和阳。它是中医和法的最优秀的代表。从这个意义上讲，人们把它誉为仲景“群方之魁"，当然很有道理。

桂枝汤基本知识复习

下面我们开始讲第一个小标题的内容，让我们把有关桂枝汤的基本知识再简单复习一遍。首先我们要对桂枝汤的结构进行一下解释，也就是我们要进行一下方解。方解，就是对方剂的结构，方剂的配伍意义进行解析、解释。这是学习方剂的基本任务。大家知道，中医在绝大多数情况下，或者说在几乎百分之九十九的情况下，使用的都是复方。中医也会使用仅仅只有一味药的方剂，中医也有少数一些仅仅只有一味药的方剂，如独参汤、一物瓜蒂散等，但它们在临床上单独使用不多。既然中医的方剂都是复方，所以就要对它们的配伍结构进行分析、解析。每一个方子都要有方解。我提出了一个观点，现代管理学的“团队理论”可以拿来认识复方；每一个复方都是一个团队；一个团队有若干团队成员。各团队成员分别担当不同的职责；既各司其职，也相互配合，协同工作。其中必定有药物，一般是一味药物，有时也可能两味，少数情况下也可能三味，担当治理疾病状态的主力。担当治理疾病主力的药物被称为“君药”。《内经》说：“主病谓之君。"在君药以外，一般也会有一味药物，或者几味药物，作为君药的副手，协助、辅佐君药治理疾病。担当协助、辅佐职能的药物被称为“臣药"。《内经》说“佐君谓之臣。"大家知道有那么一些年，我国政治领域的极左思想也对中医产生影响；在极左思想影响下，君药、臣药被看成是封建的东西，所以“君药"、“臣药"被改成了“主药”、“辅药”。大家看一看，一个方剂是不是一个团队？

桂枝汤的君药是哪位？桂枝汤的君药是桂枝。桂枝辛温，具有发散风寒的力量，它能够把风寒邪气从身体的表面发散出去。此外，桂枝还有温通血脉、补益卫阳的力量。下面我们来看芍药。有人要问，《伤寒论》里怎么说的是芍药，它怎么不说白芍，或者赤芍啊？既然它没有说明确，那桂枝汤用的到底是白芍，还是赤芍呢？对于这个问题，绝大多数人都认为桂枝汤用的是白芍，但是也有少数人认为桂枝汤用的是赤芍。我们先按照桂枝汤用的是白芍进行方解，等一会我们还要讨论一下桂枝汤有没有可能用的是赤芍。

在桂枝汤中，白芍的作用是什么？白芍味酸，性寒。前天有一位患者对我说：“傅老师，您给我开的这个药，我吃着怎么有点儿酸啊我看了看我给她开的处方，里面有白芍，而且只有白芍一味是酸的。于是我告诉她，我给她开的药是会有一点儿酸，因为里面用了白芍。中医讲的药物五味，指的就是人的味觉感受的五味，酸、苦、甘、辛、咸。白芍的味道是酸的，性是寒的，它能够收敛营阴、滋养营血。需要注意的是，白芍虽然酸寒，可是它却也有活血通痹的作用。千万不要以为酸者收敛，寒则凝滞，所以白芍不可能具有活血通痹的作用。中药作用的多面性，多靶点，多功能，有时还具有双向性，这是我们需要格外留意的。下面我们来说一说生姜。生姜与桂枝一样是辛温的，它是用来协助桂枝的，能加强桂枝的发汗、发散的力量。接着我们说大枣。大枣是用来补营阴的。最后还有一味药物是甘草，这里用的是炙甘草。炙甘草能够调和诸药。不过我们不能把炙甘草的功用理解为仅仅是调和诸药。在桂枝汤里面，炙甘草的作用还有一些奥秘。它与桂枝相配合，就能够补充人体的阳气，尤其是卫阳。它与芍药相配合，就能够补充人体的阴气，特别是营阴。这就是中医讲的“辛甘化阳"，“酸甘化阴"的道理。所谓酸甘化阴，意思就是酸味和甘味若结合在一起，便能够化生阴气。芍药是酸的，甘草是甜的，两相结合，便能够化生、补益阴气。这二味药物合用就是芍药甘草汤。芍药甘草汤常常被用来养阴补血、缓解挛急、止疼定痛。所谓辛甘化阳，意思就是辛味和甘味若结合在一起，就能够化生阳气。桂枝是辛温的，甘草是甘味。这二味药物合用，就能够化生、补益人体阳气。桂枝甘草合用这就是经方的桂枝甘草汤，张仲景用它补益心阳。我在临床上不仅用它补心阳，还常常用它补脾胃阳气。由此可见，炙甘草在桂枝汤里面的作用可不是简简单单的调和诸药。

桂枝汤的主要作用

总的来讲，桂枝汤主要有四个方面的作用。第一，它能够解肌祛风。《方剂学》把桂枝汤放在“汗剂"里面。汗、吐、下、和、温、清、消、补八剂，它属于汗剂。从桂枝汤在《伤寒论》里最主要的应用来讲，它是一个汗剂，是一个发散表邪的方子。桂枝汤里有桂枝，有生姜，都是发散的，它第一位的功用是解肌祛风。第二它能调和营卫。什么是调和营卫？卫气属于阳气，它的主要功能是“温分肉，肥腠理，司开阖"，也就是温养机体的皮肤肌肉，营养和固护腠理，控制皮肤的开阖。但卫气这些功能的实现，离不开营气。因为它不仅需要营气来维系它，还要营气来滋养它，否则它就会散发、减弱。另一方面，如果卫气不能正常控制皮肤的开阖，皮肤开而不阖，营气就可能会溢出身体。这就是营卫关系的最为基本的内容。桂枝汤能维护、改善、调和营卫关系。比如它能够把引起卫气不和的邪气发散掉，使卫气恢复正常。它也能补养营阴，收敛营阴。第三，它能补益脾胃。桂枝汤既是一个汗剂，也是一个补剂。什么是补剂？就是能够补益人体正气的方剂，独参汤、归脾汤、补中益气汤、四物汤、八珍汤、大补阴丸，它们都是补剂。桂枝汤怎么会是补剂呢？它是发散风寒邪气的方剂啊。这就是桂枝汤非常有趣，而且也有一些神奇的地方。当你把它用于风邪在表的病症的时候，它能够解肌祛风，它起着一个汗剂的作用。而当你把它用于脾胃虚弱病症的时候，它能够调补脾胃，这个时候它又成为了一个补剂。马上我还要讲到，当你把它用于阴阳不足的病症的时候，它还可以调补阴阳。大家会问，桂枝汤是汗剂还是补剂？我可以这样告诉你，它既是汗剂，也是补剂。这里还会有一个问题，你们会问，为什么同一首方剂用于不同的人体，会产生不同的作用？它另外方面的作用去哪里了？把桂枝汤用于一个脾胃虚弱的病例，它不会发汗，它的发散作用去哪里了？这是一个很有意思的问题，我不知道大家想过这个问题没有。每一味中药，每一个方子，都有若干种功能，但是并不是每一味中药，或者每一个方子，它进人人体后，所有的功能全都会发挥出来。举例说麻黄这味药吧。麻黄既有发汗解表的作用，又有宣肺平喘的作用，还有宣肺利尿的作用。是不是人吃了麻黄以后，它三个方面的功能都会发挥出来？不会的。事实是如果把它用于喘征患者，它起到宣肺平喘的作用；把它用到肺气不利、上焦不通、水液内停的小便不利，它起到利小便的作用；把它用到伤寒在表的病征，它起到发汗散寒的作用。所以，一味药物，一个方子，它会表现出哪一方面的作用，这还要看它被用在哪样一个病例。似乎某一种病证，对方药的某个方面的功用会有激活作用。我常常思考这个问题，我提出“方药舞台学说"，或者我把它叫做“方药作用环境学说"，来解释这样的现象。这就好像演员和舞台的道理一样。一位演员，导演让他饰演一个电工，他就表现为一个电工。导演让他饰演一个下水道工人，他就表现为一个下水道工人。我举的这个例子不一定恰当；我希望我举的这个例子对大家理解我所讲的“方药舞台学说”有启发意义。一个方子，它作用的环境非常重要。桂枝汤的确能够衤卜益脾胃。我在临床上经常接诊脾胃虚弱的病例，对于脾胃虚弱，我们可以用四君子、六君子一类的方子去治疗，但是还有一个方子，也确实很好用，这就是桂枝汤。

桂枝汤第四个方面的作用就是益阴和阳，滋阴养阳。桂枝汤是一个阴阳双补的方子。为什么呢？上面我分析了桂枝汤的结构，它里面有桂枝和甘草，能够辛甘化阳，它能够补益阳气，它不仅仅补心阳，也能够补脾胃之阳，其实桂枝、甘草合用也能够补肾阳。大家知道，肉桂有什么作用？肉桂能温补肾阳。由此而言，桂枝甘草汤辛甘化阳，是能够补肾阳的。另一方面，桂枝汤里面有芍药、甘草，芍药甘草合用酸甘化阴，能够补阴。所以桂枝汤能够阴阳双补，补脾胃阴阳，补肾阴肾阳。《金匮要略》有一个方子，治疗虚劳，桂枝加龙骨牡蛎汤。一会儿我要给大家讲刘老治疗的一个病例，非常精彩，很多人都不会想到十分简单的一个方子会起到极好的效果。

下面我来给大家回答前面我提出的一个问题。这个问题是我们所有学习《伤寒论》，学习桂枝汤的人都需要回答的一个问题，这就是桂枝汤里面用的芍药究竟是赤芍，还是白芍？......（未完待续，共四部分）

(作者为北京中医药大学教授）

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