桂枝汤类与麻黄汤类实质性联系与差别

吴中平*

（上海中医药大学基础医学院伤寒论教研室，吴中平，上海中医药大学基础医学院伤寒论教研室主任，副教授，硕士生导师。）

[中文摘要]

桂枝发汗作用（抗炎）较弱，而解肌祛痛作用强，是解表的基本药物；麻黄发汗作用强（抗炎），而解肌祛痛作用很弱。二药各司其职，配伍互补见长。故对解表而言，桂枝汤为基础方，适合表邪不重之证；病邪重，如伤寒、严重风湿等则需加麻黄，尤其是伴有消化系统症状时，不可轻易去芍药。张仲景使用桂枝汤、麻黄汤有规律可寻，值得发掘提高。

[关键词]桂枝麻黄桂枝汤麻黄汤解肌祛痛发汗抗炎

桂枝、麻黄是重要的有发汗作用的药物，教科书一般统称之为发汗解表。中医历来有“有汗用桂枝，无汗用麻黄[1]”这一传统认识。实际上，这样的表述并没有精确区分这两味药物(方)之间的差别，造成了许多困惑。如麻黄汤中有发汗作用强的麻黄，为什么还要用发汗作用弱的桂枝(促进发汗的解释实在有点勉强)。再者，仲景提供了许多桂枝汤和麻黄汤类方，它们之间的关系到底如何？临床如何做到精确区分和使用，结合笔者的研究成果，本文想作一尝试，与读者共同探讨。

1.桂枝与麻黄的区别

对于桂枝汤类和麻黄汤类的理解本质上是基于桂枝与麻黄这两味药物的不同。为清楚说明这个问题，笔者想引用一点现代医学知识来帮助读者理解恐不为过。因为麻黄汤也可以治疗某些比较严重的感冒病证(包括流感)，从唯物主义观点出发，它与现代医学对此类疾病的处理在原则上差不多，属“殊途同归”。现代医学感冒药配伍规律不外乎四点为主(见图1所示)。

不同厂家和品牌，根据适应症的不同有相应的配方。其中伪麻黄碱、解热镇痛、止咳和抗过敏四类均用的占绝大多数，图1中的①所示(这是感冒药的主力军，占据市场的绝大多数份额)。也有配方原理如图1中②、④等所示。

现代医学关于麻黄碱和伪麻黄碱的作用，到目前为止认识还比较简单，认为其是鼻减充血剂(Nasaldecongestion)[2]。但笔者不得不赞叹我国古代医学家，尤其是张仲景杰出的不自觉应用科学的经验。我们研究发现，麻黄发汗作用强仅仅是表面现象，实际上麻黄及其主要生物碱是性能优越的基本抗炎药物[3]，某些感染早期有“细胞因子风暴”现象(可造成剧烈的病变)，尤其是肿瘤坏死因子(TNF-α)大量表达时特别适用麻黄。“细胞因子风暴”不仅仅限于严重的感冒，某些病毒性肝炎(黄疸)早期等也可能出现，所以仲景也用麻黄治疗黄疸并经我们验证的确有效[3]。麻黄中其它成份如挥发油，有解肌祛痛的作用，但很弱。因此，就麻黄与桂枝相配伍用于解表而言，麻黄发汗作用强(可理解为抗炎作用强)，而解肌祛痛作用很弱；桂枝发汗作用较弱(抗炎作用较弱)，但解肌祛痛作用强。在《伤寒论》、《金匮要略》中我们能发现凡有肢体骨节疼痛，尤其是兼有发热时，仲景必用桂枝。麻黄与桂枝解表作用的比较见表1。

表1桂枝与麻黄解表作用不同的比较

药物

发汗作用(抗炎作用)

解肌祛痛

桂枝

较弱

强

麻黄

强

很弱

通过以上比较分析，我们就可以理解《伤寒论》和《金匮要略》以及后世部分方药的配伍原理和临床使用指征，见图2所示。麻黄汤的配伍规律与现代医学主流的感冒药配伍原则基本相同。需要注意的是，尽管麻黄汤也是四种药物，但不能与西药四大类成份一一对应看待。如麻黄汤中的甘草，从现代医学角度来看，不仅有抗过敏、抗炎作用，而且还有止咳作用。这正是我们中医复方的优势----多靶点，多途径。这里还有必要解释一下图2中的三拗汤证。此方出自于《太平惠民和剂局方》[4],但与麻黄汤到底如何区别应用，历代文献语焉不详。而从图2可以清晰知道，三拗汤病证无明显的身体骨节疼痛，故去掉有解肌祛痛作用的桂枝。反过来我们再看原文的描述“三拗汤治感冒风邪鼻塞声重，语音不出，或伤风伤冷头痛目眩，四肢拘倦，咳嗽多痰，胸满气短”。强调咳喘，而无明显的骨节疼痛等。

依据此原理，越婢汤与大青龙汤证的区别也是这样。大青龙汤有明显的头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛等，越婢汤则无。同样，麻杏甘膏汤证与大青龙汤证的区别亦然，麻杏甘膏汤证一定无身体骨节疼痛等表证，如果麻杏甘膏汤加桂枝，则它与大青龙汤方证无异。

2．桂枝汤与麻黄汤的关系

我们认为桂枝汤证属中风，而麻黄汤证属伤寒，是不同体质的人感受不同病邪(大部分是感染所致)而出现不同的病证反应。相对而言，桂枝汤病证较轻，恶寒发热不重，热度也不高，部分病人有汗出(实际上《伤寒论》中桂枝汤证也常见无汗)，伴有一定的身体骨节疼痛，鼻呕干呕，故桂枝最为切合(抗炎退热和解肌祛痛)，同时芍药也有类似功效(解肌祛痛)；有咳喘时需加厚朴、杏子(见图2所示)。而麻黄汤证较重，恶寒发热严重，无汗，热度较高，有明显的身体骨节疼痛，咳喘等。麻黄发挥其强烈的抗炎效果(麻黄碱本身并不退热)，同时桂枝主要起退热和解肌祛痛效果。

因此，给人的印象是桂枝汤为麻黄汤的底方(即桂枝汤加麻黄)？我们认为这种看法有一定的道理，暂不考虑其它药物作用(《太平圣惠方》中的麻黄汤是要用姜、枣煮散)，桂枝汤加麻黄可以理解为麻黄汤加芍药。那么问题是麻黄汤可不可以加芍药？在什么情况下宜加芍药？如此，这时我们就可以认定桂枝汤是麻黄汤底方。

仲景明确指出桂枝汤证“鼻鸣干呕”，而含有麻黄、桂枝、芍药配伍的方剂，如小青龙汤、葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝芍药知母汤、麻黄升麻汤等也均有明显的消化系统症状：温温欲吐、干呕、呕吐或者下利、泻利不止。因此，可以看出，如果麻黄汤证出现有消化道症状如下利或者呕吐(实际上很常见)则应该加芍药，当然实际临证还要加一些对症处理的药物，如止利的葛根和(或)止呕半夏等。现在药理学也证明桂枝、芍药对消化系统均有较好的保护作用[5]。

因此，桂枝汤是解表的基础方。历代前贤也认识到这个问题，连温病学派的代表人物之一吴鞠通都将桂枝汤列为温病辨治之首方，“太阴(指上焦肺)风温、温热、瘟疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之”[6]。柯琴也认为桂枝汤为“仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”[7]。

3.兼有太阳表证时解表当以桂枝(汤)为主

仲景认为合病、并病或者兼病出现太阳病表证，如伤寒出现传变，向阳明(经或腑)、少阳或者太阴等传变，而表证尚未完全消失时，如需解表，当配用桂枝(汤)类。象太阳少阳同病的柴胡桂枝汤、太阳与阳明(腑)同病的厚朴七物汤、太阳与阳明(经)同病的白虎加桂枝汤证，太阴太阳同病的小建中汤证，膀胱蓄水兼表的五苓散，痉病兼表的栝蒌桂枝汤和葛根汤等等。诚如前述，桂枝是解表的基本药物，桂枝汤是解表的基础方，也是太阳病发汗的基本方药，故复杂病证解表时的首选当为桂枝(汤)。那么如何考察判断桂枝(汤)的适应症？单纯观察发热现象肯定不够，这时候的抓手就是看有无身体外在骨节疼痛这一客观指标。

4.总结

桂枝汤是发汗解表的基础方，适合表证较轻的病证；而麻黄汤发汗能力强，适合表证较重的病证，当兼有消化系统症状时，宜加芍药。麻黄汤中的麻黄发汗能力强(抗炎)，桂枝发汗力较弱，但解肌祛痛能力强。临床上可以根据表证症状轻重之不同，采取灵活的用药方法，做到精确处方用药。

参考文献略。

本文发表于《时珍国医国药》

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