程某，男，65岁，偃师翟镇人，20多天前来诊。来时手背、头面颈部发红、痒、渗水，自述患此病已20余年、反复发作，痛苦异常，医院就诊、均元均面返。舌质红，苔白腻略黄，脉弦。

辨病:疑似湿疹。

辨证:湿热蕴于肌肤。

方选:麻杏薏(石)甘汤合二妙散、三仁汤加减。

方药:麻黄12g，杏仁12g，薏苡仁30g，生石膏50g，白蔻仁6g，苍术10g，黄柏10g，茯苓50g，大枣3枚。7剂，一起用煎药机煎56分钟，1次mL，1日3次。

7剂后复诊，患者反映服药3天即明显减轻，并一天比一天轻，效果显著。

感悟：有的时候真的是很烦，明明觉得没有问题，患者也是照着书本得的病，但是你用了就是没效，到头来也不知道为啥，毕竟患者可不会惯着你，没效就直接不来了，你想回头问清楚都难。

还有的患者直接就不吃你的药，然后反过来回头还能问你，他在别的地方开的方子，开的怎么样，能不能吃。这样的人遇到一个，就能恶心你好几天。

麻杏苡甘汤用过一次，效果并不好。现在考虑，可能有几个问题没有处理好。

第一：剂量问题，量太小，达不到效果。温病表证用量宜轻，透邪而出，这个比较公认。然后有些伤寒家，也顺便拿来了那一套，套在了这个方子上，就有些忽悠人了。反正我是没见过几个用如果轻的药量治好的案例。都是加减了一堆药物，然后指鹿为马，偏要说是麻杏苡甘汤加减，我能有什么办法呢？

第二：方向问题。一般用到此方，都是表证+湿热。首先薏苡仁肯定不是什么寒凉药，只能说是微微微微寒，主要还是取其祛湿的作用。比较现在那么多人都吃薏苡仁，都快吃出文化来了，一说有湿气，都去吃米仁。所以真正的表证+湿热，是麻黄连翘赤小豆汤。麻杏苡甘汤是表证+湿为主。剂量一定要加大，麻黄12杏仁20薏苡仁30甘草6。米仁30g起步，用到g都没事，平时煮粥吃的，根本没啥毒性。同时此方加上苍术，效果可能更好些。苍术与白术，白术治里，苍术走表，方向不一样。

这个患者用麻黄连翘赤小豆汤也是会有效的，其实就是表证+热+湿这三个病机，看你怎么调配比例了。当然，如果真的是湿热严重了，麻黄连翘赤小豆汤中的生姜，是不能加的，改成其他的清热祛湿药。