缅怀李老！

解析：

诊见患者深昏迷，这肯定要用麝香醒脑开窍，急救昏迷了。

痰声拽锯，这是有痰邪，阳虚甚则生寒痰，况且患者有多年的肺心病，素体上焦虚寒，肺中痰饮。

颈脉动甚，这是人迎脉位置，人迎脉候心，动甚为心阳暴脱。

腹肿如鼓，脐凸胸平，这是水邪泛滥满腹，下肢烂肿如泥，也是水邪太盛，体内废水排不出去导致的，水为阴邪，水邪盛，责之阳虚，当用姜桂附。

唇、舌、指甲青紫，同上个案例，这是心阳虚太重，周身血液循环变差，血液含氧量降低，所以呈现出青紫色，中医辩证青紫为阳虚寒盛。

苔白厚腻，这代表体内阴邪（即水湿痰邪）太重，六脉散乱，这是阳气将散。

摸其下三部则沉实有力，下三部脉，指太冲脉、太溪脉、趺阳脉，李可常用于诊断病重病危患者是否仍有生机，此三脉有力，生机未绝，沉实代表邪盛，有力代表正气尚未完全衰竭，尚能与邪抗争。

询知患痰喘31年，此次因外感风寒，引发暴喘。住院7日，始终无汗，已2日无尿。问病史得知患者肺中素有寒痰，问病因得知此次外感系外寒引动肺中伏寒所致，内外合邪而发病，里有寒饮，表有寒邪，表闭无汗，符合小青龙汤病机。

视其唇指青紫，心衰之端倪已露。唇，虽脾之华，但是很多心脏淤堵，心血循环差的患者，嘴唇也会有暗紫色，甚至经常呈现出淤暗色并且有点肿的“香肠嘴”，唇指都青紫，青紫为寒，说明心阳已经衰竭，心脏衰竭，当用破格救心汤。

分析至此，方也已经出来了，破格救心汤+小青龙汤。

寒饮久伏于中，复感外寒，阴寒充斥内外，蔽阻神明。拟破格救心汤平剂与小青龙汤合方化裁，温里寒，开表闭，涤痰醒神为治:附子30克，麻黄、桂枝、赤芍、干姜、细辛、五味子、菖蒲、郁金、葶苈子(包)、炙草各10克，生半夏、茯苓各30克，麝香0.3克(冲)，竹沥60克(对人)，姜汁1小盅(对入)。鲜生姜10大片，大枣10枚,1剂。

方中，附子、干姜、炙甘草、麝香，为破格救心汤去高丽参、龙牡、磁石、山萸肉，至于此处为何去掉这4味，龙骨牡蛎山萸肉有敛汗作用，估计是因为这个原因吧，此案需要麻黄发汗解表。

附子、干姜、炙甘草，四逆汤回阳救逆，挽救衰败之心阳；麝香醒神开窍，能急救心衰昏迷，并且可以配合麻黄、桂枝、茯苓，治尿闭，利小便。

方中麻黄、桂枝、赤芍、干姜、细辛、五味子、炙甘草、生半夏，为小青龙汤，小青龙汤病机为里有寒饮，表有寒邪，表闭无汗，符合此案患者病机。但是李可用了赤芍。用赤芍，不用白芍，在此处，有其用意，因为仲景治胸满，不用白芍。有解释说，白芍偏寒凉，用白芍对心阳虚不宜，但是赤芍也是微寒的。我个人对于此2味药的心得是，赤芍寒性很弱很弱，可以忽略，而白芍不行，脾肾阳虚的患者用白芍太多，很容易损伤中阳而腹泻。而且伤寒论条说，“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱易动故也。”这也说明了白芍寒中的弊端。

李可用赤芍，配合郁金、菖蒲，有开胸郁、散胸中淤血的功效，对于心阳衰而心血循环差产生的心脏淤血，有一定效果。但是或许有人会质疑，此患者阳虚至此，用郁金赤芍等偏寒凉的活血化瘀药，是否于病不宜？其实，我也有此疑问，但是仔细想想，不用赤芍郁金，那用什么呢？丹参？也是微寒的……红花桃仁三棱莪术？这些活血化瘀药不独入胸中……

方中竹沥，清热豁痰开窍，也是味寒性药，是否也于病机不符呢？

这个又要结合李可晚年讲的话来综合看了，李可说，现在回过头来看自己当初写的书，也有很多不当之处。李可是年生，此案例是年，也就是李可49岁的医案。所以李可所说的“不当之处”，是否包含这个案例？

方中葶苈子，也是个寒药……但是葶苈子可以利水消肿，泻肺中水邪，金匮要略中的葶苈大枣泻肺汤大家应该不陌生。

一个阳虚寒盛的医案，用了这么多味寒药……这个医案，如果用破格救心汤+丹参饮+小青龙汤+五苓散，是否会更好呢？

当然，可能方中辛温药占比较大，足以反佐诸寒性药了。整体方剂走向还是以辛味发散、温药温阳为主，所以一剂见效。就像《金匮要略》当中的《腹满寒疝宿食病脉证治篇》当中所讲的大黄附子汤一样，虽是寒证，仍用大黄，只不过用了附子、细辛来反佐制约大黄的寒性。

李可喜欢用生姜汁，此案当中，生姜汁、生姜片、生半夏，出自《金匮要略》当中的小半夏汤与半夏生姜汤。

生姜汁，可以增强降逆止呕的功效，配合半夏，可以增强化痰功效。清代徐忠可说，生姜汁，宣散之力，入口即行。所以治的病位高，能清膈上之邪。配合半夏，可以降膈上之痰浊。

2月5日二诊，服后得汗，大便1次，随即苏醒。小便甚多，一日夜约毫升以上。腹部及下肢肿胀，已消七八，足背出现皱纹，脐凸亦消。嘱原方再进1剂。后数日遇于街头，已全好。

吃药以后，有麻黄开表，表一开，人体内的气压与外界大气压一相交通，体内水邪痰饮自然可以从小便排出，尿闭问题也就可以解决。开表闭的方法不仅可以用来解决尿闭，看此案服药后效果，大便闭亦可，原理应该是相同的。体内水饮痰湿邪气排出，阴邪去，阳气得回，人体圆运动复转，阳气生生不绝，因此病退人安。

愚按:破格救心汤是回阳固脱、起死回生之剂。临床应用，见机即投，不可犹豫。本病例虽无“四逆”见证，但阴水泛滥、唇甲青紫等亡阳先兆已露，一经投用，覆杯得救。若等到“诸症悉具，险象丛生”则医者焦头烂额，患者生死难测。又，本方治疗重度心衰水肿，及肾衰无尿，能于一日之间，十去其八，出乎意料。事后揣摩，除本方温阳消阴，蒸动膀胱气化，茯苓利水之外，得力于麻黄一味。肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱。今寒邪闭肺，水道不通，故聚水成肿。用麻黄发汗解表，开提肺气，肺气开则水道通，水肿迅速消退。此后曾遇多例慢性肾炎水肿及顽固性心衰水肿病例，追根寻源，均有外感寒邪久伏病史，于对症方内加麻黄一味，提壶揭盖，开宣肺闭，尿量迅速增多而愈。

这段就不用解释了。