《伤寒论》第40条

伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

《伤寒论》第41条

伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉脉证并治第七》

肺痈胸胀满，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣破塞，葶苈大枣泻肺汤主之……此先服小青龙汤一剂，乃进。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》

妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之，涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。

小青龙汤主要病机为“伤寒”+“心下有水气”：

1.伤寒即为外感风寒。

2.心下当为部位，有三种解释：

《医宗金鉴》：“胃之上脘”；徐灵胎《伤寒类方》“邪汗未尽，必停于肺胃之间”；还有医家认为心下指里证。

3.关于“水气”，历代医家有以下几种解释：

（1）太阳寒水之气

柯琴《伤寒来苏集》：

水气者，太阳寒水之气也，太阳之化，在天为寒，在地为水，其伤人也，浅者皮肉筋骨，重者害及五脏。心下有水，是伤藏也。水气未入于胃，故干呕。咳者，水气射肺也。皮毛者肺之合，表寒不解，寒水已留其合矣。心下之水气，又上至于肺，则肺寒，内外合邪，故咳也。水性动，其变多不可据，水气下而不上，则或渴或利；上而不下，则或噎或喘，留而不行，则小便不利，而小腹因满也。水气蓄于心下，尚未固结，故有或为之证，若误下，则硬满而成结胸矣。

（2）肺胃寒饮

刘渡舟《伤寒挈要》

“心下有水气”谓寒饮内停蓄于胃脘，寒饮扰胃，胃气上逆则干呕；水寒射肺则咳；水饮之邪变动不居，故有津液不滋之或渴；水走肠间之或利；水寒滞气之或噎；水气内停之小便不利，甚则少腹胀满；若水寒凌肺而气不下降则喘，治疗用小青龙汤外散寒邪内蠲水饮。

临床所见有表证者少，而无表证者多，然而寒饮每从表寒来。“形寒饮冷则伤肺”，故此方以肺胃寒饮为治疗重点。

（3）伏湿痰饮

吴鞠通《温病条辨》

秋湿内伏，冬寒外加，脉紧无汗，恶寒身病，喘咳稀痰，胸满，舌白滑，恶水不欲饮，甚则倚息不得卧，腹中微胀，小青龙汤主之。

（4）邪气属水者

方有执《伤寒论条辨》

水气。谓饮也。咳与喘。皆肺逆也。盖肺属金。金性寒。水者金之子。故水寒相抟则伤肺也。或为多证者。水流行不一。无所不之也。

曹颖甫《经方实验录》

“水气者何？言邪气之属于水者也……因习游泳而得水气，其一例也。又如多进果品冷饮，而得水气，其二例也。又如远行冒雨露，因得水气，其三例也。更如夙患痰饮，为风寒所激，其四例也。凡此种水气之咳，本汤皆能优治之。”

综上，心下水气为寒水之气，此气可为外感，可为内生；《灵枢-百病始生篇》：风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。两实相逢，众人肉坚。其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成。因此，水气能形成，基于机体宿虚。外寒袭表，内生或外感水气随正气抗邪于表，水寒相抟，尚未固结，流行不止，症状百生。

症状辨析

基于以上病机，症状的产生也就历历可辨了：

1.主症及兼证

干呕-水邪犯胃

发热-外邪郁闭

咳-外邪引动内饮，

寒饮射肺，气逆而上

或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者。

水饮之邪变动不居，故有津液不滋之或渴；水走肠间之或利；水寒滞气之或噎；水气内停之小便不利，甚则少腹胀满；则若水寒凌肺而气不下降喘

2.关于小青龙汤证“渴”，各医家也有不同解释：

成无己《注解伤寒论》水气内渍，则所传不一，故有或为之证。。。服汤已渴者，里气温，水气散，为欲解也

黄元御《伤寒悬解》：服汤已渴者，表寒已解，里水亦去，津液乍耗，是以做渴，渴者，是表解寒去，积水化汗而外泻也。

刘渡舟：水饮之邪变动不居，故有津液不滋之或渴；……若服小青龙汤以后其人原不渴而如今渴的，仲景注为“此寒去欲解”；因寒饮去而阳气布而渴。

胡希恕认为本病必偏寒，因此一般不渴，或然证中的渴，为发汗误治而导致的，同时口舌不会干，要不然半夏、细辛、干姜太燥。

但渴与不渴，大概是仲景在临床施治过程中观察到的现象，不必过于纠结。

方药分析

1.小青龙汤组成

麻黄三两，去节芍药三两干姜三两甘草三两，炙桂枝三两，去皮细辛三两五味子半升半夏半升，洗

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升

2.根据以上病机，小青龙汤药物应用也比较好理解了：

临床应用

1.根据刘渡舟老先生《怎样正确使用小青龙汤》，临床应用当注意以下几点：

“水色”“水环”“水斑”“苍白”

弦、浮紧、沉，但尺脉沉、尺脉微慎用

苔白滑

“咳而微喘”“咳逆倚息”“咳喘病重”皆可用

“痰涎清稀不稠,形如泡沫，落地则顷刻化水”，但不可拘泥于痰涎清晰，临证时只要符合小青龙证病机，干咳、遇寒即发也可应用。

2.临床应用注意-中病即止

张锡纯在用小青龙治喘过程中发现，服后，喘立止，药力竭后喘又做，因此，每于小青龙汤后给以从龙汤，认为，小青龙汤祛邪，从龙汤（龙骨牡蛎各一两，生杭芍五钱清半夏四钱苏子四钱，炒捣，牛蒡子三钱炒捣）敛正，先服小青龙汤病减去十之八九，即可急服从龙汤以收十全之功。

刘渡舟《伤寒挈要》“小青龙汤治寒饮作喘极效，但不宜久服，因能发动冲气，又易伤阴动血。年，一喘疾患者，乃寒饮射肺，投小青龙汤，服之而效，患者甚喜，不与予谋，一连服十数剂之多，时残冬已尽，新春又来，患者突然鼻衄，势甚汹涌而不能止，家人颇为惊慌。医院急诊血止，然身体由此而衰，又求余诊，始知其情。凡临床用小青龙汤而喘势已减，便可以苓桂杏甘汤或苓桂味甘汤善后调理较为稳妥。”

3.现代临床应用

现代多用于过敏性鼻炎、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病等多种呼吸系统疾病。也可以治疗慢性荨麻疹、痛经等疾病。

4.医案举隅

赵某，26岁。新产满月，由并州返忻州。途中感受风寒，致娇脏失却清肃之令、肺气壅遏而咳嗽不休。虽经多方医治，均未中病，迁延已逾月余。倦怠神疲，日渐消瘦，自疑肺结核而来就诊。经胸透，心、膈、肺未见异常，求服中药。

望其面色萎黄，略显浮肿，形态畏冷，时已至夏，头仍双巾。舌质淡红，苔白滑。询知恶寒，无汗，夜间鼻塞，咳喘气短，痰涎清稀，且泛白沫。胃纳不馨，时呕吐清水，二便正常。诊得脉象沉细。

观其脉症，知为风寒束肺，支饮停结。治宜辛温发散，宣肺化饮。拟小青龙汤加味麻黄6g桂枝6g白芍6g甘草4.5g半夏10g茯苓10g细辛3g五味子3g生姜6片二剂

药后汗出津津，当晚咳嗽大减，二剂后咳逆全止。

摘自《临证实验录》

张志明（住五洲大药房）

初诊　（十月十八日）　暑天多水浴，因而致咳，诸药乏效，遇寒则增剧，此为心下有水气，小青龙汤主之。

净麻黄（钱半）　川桂枝（钱半）　大白芍（二钱）　生甘草（一钱）　北细辛（钱半）　五味子（钱半）　干姜（钱半）　姜半夏（三钱）

二诊　（十月二十）。咳已全愈，但觉微喘耳，此为余邪，宜三拗汤轻剂，夫药味以稀为贵。净麻黄（六分）　光杏仁（三钱）　甘草（八分）

摘自《经方实验录》

参考文献：刘渡舟，怎样正确使用小青龙汤[J].北京中医药杂志，，04：8-9

根据贾宁主治医师经典讲座PPT整理而成