25、服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法，若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

桂枝二麻黄一汤方：桂枝（一两十七铢，去皮）芍药（一两二铢，炙）麻黄（十六铢，去节）生姜（一两六铢，切）杏仁（十六个，去皮尖）甘草（一两二铢，炙）大枣（五枚，擘）

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再。

：本条介绍既有桂枝汤证又有麻黄汤证，桂枝汤证较麻黄汤证明显的轻证小汗方。由此可见仲景遣方用药之精妙。

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服桂枝汤，微取似有汗者佳，若令如水流漓，病必不除矣。然服后大汗者，仍可用桂枝更汗，非若麻黄之不可复用也。即大汗出后，脉洪大，大烦渴，是阳邪内陷，不是汗多亡阳。此大汗未止，内不烦渴，是病犹在表，桂枝证未罢也，当仍与桂枝汤，啜稀热粥，乘其势而更汗之，汗自漐漐，邪自不留矣。是法也，可以发汗，汗生于谷也，即可以止汗，精胜而邪却也。若不知发汗是止汗之义，而不用此法，使风寒乘汗客于玄府，必复恶寒发热如疟状。然疟，发作有时，日不再发，此则风气留其处，故日再发耳。必倍桂枝以解肌，少与麻黄以开表，所谓奇之不去，则偶之也。因其不知通因通用之妙，更假力于麻黄汤，此又服桂枝后少加麻黄之一法。

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尾台氏曰：“服桂枝汤，以下十八字为白虎加人参汤之条文，错乱混入也。”，此说是也，因脉洪大者，未曾有与桂枝汤之理故也。“若”以下虽为本方证，然“宜桂枝二麻黄一汤”之句当接续于“日再发者”之下解，非“汗出解后于本方”之谓。东洞翁本方定义谓治桂枝汤证多，麻黄汤证少者，此说宜从之。

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本条修正：服桂枝汤，大汗出，脉不洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

服桂枝汤而大汗出，设风邪即从汗解。脉当和缓，为其风邪去而营气和也。设大汗后不见洪大之脉象，而病仍不解，则阳明未曾化燥，故宜与桂枝汤如前法，不妨一汗再汗。此条与后一条为比例。后条脉见洪大，故宜白虎。本条脉不洪大，故仍宜桂枝。传写者脱去不字耳，若既服桂枝汤，形似热多寒少之疟，日再发而无定候，但令营气与卫气和则一汗可愈。然必用桂枝二麻黄一汤者，则以营分之血热，胜于卫分之水气故也。

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这个头一节，“脉洪大”是错的，这个讲到后头就知道了，他这应该是脉浮，洪大改个浮就对了，后头有。桂枝汤发汗后外不解，脉浮者还用桂枝汤。这个洪大是错的。这个洪大是个实热之象，白虎汤证下边有。恐怕抄写的时候他把下面那个脉写到这里了，这是错的。脉浮，脉浮他病在表。那么已经服过桂枝汤了，服的不合法。我们头前讲桂枝汤，就是微服漐漐汗出，要是似汗出者更益佳，大汗流漓病必不除，这个就是犯这个弊病了。那么吃了桂枝汤，大捂大盖，人出了一身大汗，这个表是不会解的，如果脉浮者可以吃桂枝汤如前方，还像以前服用桂枝汤的方法。那么这一段，这里头也说明一个定法，如果是表证我们发汗后，就是桂枝汤发汗后表不解还用桂枝汤，那么麻黄汤发汗后表不解可不能用麻黄汤了，也是用桂枝汤，这也是一种定法，所以桂枝汤看起来是一个平稳的药，它这个伤津液不重的。那么下之后也是，太阳病不可下之，要是下之后表不解呢？也可以用桂枝汤。那么下也伤津液，津液有伤而表不解，那只能用桂枝汤，这桂枝汤我们以前讲了既是一个解表去热，同时也是安中养液，所以那个大汗出之后而表不解脉浮，而仍然可以“服桂枝汤如前法”。“若形如疟，一日再发者”，他如果定时发寒热，就是疟疾了，一阵冷一阵热的，一天再发，两次，那么这个是需要桂枝二麻黄一汤。为什么呢？他这个地方，说如果吃完桂枝汤之后大汗出之后，他不出汗了，而是变成疟疾似的，一天两次发寒热，这个定时发热就是桂枝汤证，咱们没讲到这个地方，头前也有了，桂枝麻黄各半汤咱们也说了，可是他没有汗，这就是麻黄汤证。但是他这一段桂枝汤证多，与上面那个是身必痒，那个汗吃药出不来那个样子，而且面有热色，那个麻黄汤证就要比这个汤证多一点，所以古人这个用药严的很。那么这个形似疟，他也没有汗，可是麻黄汤证上面那个对着一看就知道了，他比那个少，没有“身必痒不得小汗出”，那个没有，其它要出汗的情形没有，所以这个样子麻黄更少了，所以中医这个辨证，要拿着这个书看呐严的很，所以这样才能好病，他用桂枝二麻黄一汤。

这桂枝二麻黄一这个方剂，也是一个极轻极轻的。你看看后头它那个方子的解释就知道，他说“本云：桂枝汤二份，麻黄汤一份，合为二升，分再用”。他说本来，他是这么一个对药的用法，桂枝汤用二份，麻黄汤用一份，共计喝多少呢，共计喝两升，这个喝法他古人是这么个办法。麻黄汤也煎好了，桂枝汤也煎好了，那么随便拿一个东西也行，拿一个匙子也行，你舀二匙子桂枝汤，舀一匙子麻黄汤，往另一个器皿舀，共计舀两碗，那么他们俩还是二比一之比，所以原来的本云，就是这个方子仲景以前，是这么个办法，就是把这两个药方，桂枝汤取二麻黄汤取一，取到二升，然后分成两份服。那么现在张仲景，他就把这个方子，药物合成一方了，将息如前法，将息就是面肉五辛那个禁忌什么的，但是这个不要喝稀粥了。根据药物的分析，他这说桂枝汤取5/12，桂枝汤份量根据原方的喝法取5/12，麻黄汤他取的是这底下也有，取的是2/9，这2/9和5/12比，也正好2比1.他这个取法药量更轻了，轻的很了，所以这个方子吃下去并不大出汗，稍捂一捂、盖一盖也就是微微的透表而已。

所以桂枝汤，得的桂枝汤证，服用不合法，也容易造成大汗出而病不解，如果这个脉还浮，不是洪大，洪大要改它，那么还可以与桂枝汤，像以前的那个饮服法，如果病变成这么一个病，就像疟疾似的，定时发寒热，一天发两次，那么这个时候应该少发汗，它用桂枝二麻黄一汤，这一节的意思是这个意思。

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这一条论述服桂枝汤大汗出后出现两种不同情况的证治。

服桂枝汤后，发汗应该“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。如果汗不得法，造成大汗出，不仅病不能消除，还可使疾病发生变化。“脉洪大者”，指脉由浮缓变成洪大。如果脉虽变但证未变，提示太阳中风证仍然存在。如果脉变洪大，证见烦渴，则属大汗后阳明津伤，表热入里。现在是证不变而脉变，说明这种洪大脉是药后大汗，阳气仍盛于外，即所谓“其气上冲”的表现，故仍可用桂枝汤如前法。太阳中风、大汗出，脉洪大，容易被误认为是白虎汤证，误就误在只见脉而不见证，片面地看问题。当太阳中风证候未变之时，过早地使用白虎剂，可以使太阳风邪郁遏而发生坏病。故临证一定要脉证合参，全面掌握病情，才能克服片面性。

还有一种情况，病人服桂枝汤大汗出后，出现有如疟疾一样的恶寒发热，一天发作两次的证候，也就是所谓的“一日再发”，这说明营卫之间尚有小邪未解，但是比桂枝麻黄各半汤证的一日二三度的情况又稍稍轻些，而且已经是大汗出之后，因此用桂枝二麻黄一汤，调和营卫，兼祛小邪。

从这个方子的组成可以看出，它与桂枝麻黄各半汤的药味相同，只是剂量更轻，取桂枝汤原剂量的十二分之五，麻黄汤原剂量的九分之二。方中调和营卫力大而发汗力更小，对大汗出后微邪不解非常适宜。桂枝二麻黄一汤与桂枝麻黄各半汤在临床都可治表有小邪而见烦热、身痒的病证。一般来说，凡是有表邪见无汗而身疼痛者，当用麻黄汤发大汗；身不痛而痒者，那就不可大汗，而宜用此两方之小汗法。这两个方证，寒热交作，其形似疟，但并不是疟疾。不过，后世用桂枝汤治疟的思路却由此发展而来。

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服桂枝汤，大汗出，病不解，脉洪大，若烦渴者，则为表邪已入阳明，是白虎汤证也。今脉虽洪大而不烦渴，则为表邪仍在太阳，当更与桂枝汤如前法也。服汤不解，若形如疟，日再发者，虽属轻邪，然终是为风寒所持，非汗出必不得解，故宜桂枝二麻黄一汤，小发荣卫之汗，其不用麻黄桂枝各半汤者，盖因大汗已出也。

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1、服桂枝汤后的两种传变。

2、辨证：服桂枝汤尚有中风证

（1）：大汗出，脉洪大（汗不如法，病仍不解），无烦渴者，桂枝汤。

（2）：寒热如疟（服桂枝汤，汗出不解），宜桂枝二麻黄一汤。

大汗出，脉洪大，是白虎汤的脉证，何以要用桂枝汤呢？因无烦渴，而表证仍在，故仍用桂枝汤，使邪达表，如果病势继续发展，则有趋入阳明之可能，可参看原文第26条的辨证和治疗。

中风证，服桂枝汤病不解，形如疟，日再发，与上桂枝麻黄各半汤证病情相似，为什么不用桂枝麻黄各半汤而用本方呢？在下文方义中说明。

3、方义：本方用桂枝汤解表，因有恶寒表邪之证，故佐麻黄以汗之。但无面色赤、身痒，为表邪不甚，比上证更轻，故麻黄的剂量用得更少。

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1、《汤头歌》：无

2、《长沙方歌括》：一两六铢芍与姜，麻铢十六杏同行。桂枝一两铢十七，草两二铢五枣匡。