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I导读：三仁汤与麻黄杏仁薏苡甘草汤，都是治湿良方。两方区别在于一方倚重麻黄，一方倚重杏仁。临床中该如何选用取决于湿邪的来源。

杏仁治湿自上受者

作者/高建忠

很多学者认为，三仁汤证即是麻黄杏仁薏苡甘草汤证。之所以另创三仁汤，是因为温病学家们畏惧麻黄之故。二者都是治湿之方、治肺之方。主要区别确实在于一方倚重于麻黄，一方倚重于杏仁。麻黄，《神农本草经》中记载：“味苦温。主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破徵坚积聚。”清代医家陈修园在《神农本草经读》中指出，麻黄“为发汗上药，其所主皆系无汗之症。”“太阳症中风伤寒头痛，发热恶寒，无汗而喘，宜麻黄以发汗。但热不寒，名曰温疟，热甚无汗，头痛，亦宜麻黄以发汗。咳逆上气，为手太阴之寒症；发热恶寒，为足太阳之表症，亦宜麻黄以发汗。即徵坚积聚为内病，亦系阴寒之气凝聚于阴分之中，日积月累而渐成，得麻黄之发汗，从阴出阳，则徵坚积聚自散。凡此皆发汗之功也。”麻黄功在开表发汗。杏仁，《神农本草经》中记载：“味甘温。主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳金疮，寒心贲豚。”陈修园在《神农本草经读》中指出，杏仁“‘下气”二字足以尽其功用。”“肺实而胀，则为咳逆上气。雷鸣喉痹者，火结于喉为痹痛，痰声之响如雷鸣也，杏仁下气，所以主之。气有余便是火，气下即火下，故乳汁可通，疮口可合也。心阳虚，则寒水之邪自下上奔，犯于心位，杏仁有下气之功伐寒水于下，即所以保心阳于上也。”这里所说“下气”，即下肺气，我们现在多说肃降肺气。李时珍在《本草纲目·果部》中指出：“杏仁能散能降，故解肌散风、降气润燥、消积、治伤损药中用之。”杏仁功在宣降肺气（以降为主）。所以我们可以明确，麻黄主要作用于皮毛（表，太阳），功在恢复皮毛气机的正常出入（主要在“开”）。杏仁主要作用于肺，功在恢复肺气的正常宣降（主要在“降”）。尽管“肺主皮毛”，但毕竟肺不是皮毛。应该说，麻黄和杏仁的作用部位、功效是有明显差别的。吴鞠通在《温病条辨》中把三仁汤证置于“上焦篇”，且明确指出：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化矣。”也就是说，三仁汤是治肺之方，非治表之方，故用药首选治肺之杏仁，而不用治表之麻黄。叶天士在《临证指南医案·暑》中有如下一段论述：“暑必挟湿，二者皆伤气分。从鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病。治法以辛凉微苦，气分上焦廓清则愈。惜乎专以陶书六经看病，仍是与风寒先表后里之药，致邪之在上，蔓延结锢，四十余日不解……经云：病自上受者治其上。”这段话可以帮助我们从理论上理解治肺与治表有别。最后回到最初的问题，在临床中治湿邪是重用杏仁还是麻黄呢？答案不言而喻，湿自上受者重杏仁，湿自表受者重麻黄。

长按



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