患者：女，48岁

主诉：年患肾脏疾病，现尿偶有蛋白，年（40岁）人流术后，逐渐开始痛经，后诊断子宫腺肌症，年4月因子宫腺肌症大出血行子宫及双侧输卵管切除术，术后5月右手指晨僵，关节痛，化验:抗核抗体阳性，抗着丝点抗体阳性+++，滴度1:，诊断未分化缔结组织病，进行治疗，年4月诊断干燥综合征，白细胞及粒细胞减少，现眼干，口稍干，皮肤干，腮腺区不定时疼痛，小关节隐痛，阵发性出汗，汗后怕冷，乏力明显，早起口干，饮食情况正常，眠浅，大便溏。上半身出汗，胸闷心慌，乏力。

舌象：

马老师诊断：现在我们上来就要问她大小便，大便是溏的，小便是尿里面有蛋白。

马老师问：小便次数怎么样？晚上利尿几次?

患者答：一次

马老师问:小便痛快吗?

患者答：痛快

马老师问：那腿脚肿不肿？

患者答：这段时间不肿，有时会肿

马老师诊断：有时候水肿，那这是我们说的痰饮水湿，晚上利尿一次虽然不多，然后也算是有小便不利，她说有干燥综合征，这些检查的只是帮助我们参考，她的症状是眼干，口干，皮肤干。

马老师问：那你眼干，口干，有没有口苦？

患者答：没有

马老师诊断：那内热也不明显，所以你要整体来说，她有没有小便不利和口干的表现？是有的。那她的口干、眼干是内热重吗？不是，是水饮不化所导致的，所以她有没有五苓散的适应指证，我们说了，这是一个阴证，阴证有水饮的时候太阴病痰饮水湿以小便不利，口干，口渴的时候，所以五苓散可以开。

患者诉：我这小便有异味，就像老年人小便的那种味道。

马老师诊断：小便有异味，那也算小便的异常，她后面说的是小关节隐痛，阵发性出汗，然后出完汗之后还怕冷，那这是不是有表虚的因素存在呀，有表虚，出完汗后怕冷，乏力。

马老师问：关节疼痛是哪些关节？

患者答：下半身，有时候手也有点疼

马老师问：是手和脚都有吗？

患者答：是的

马老师诊断：那就是全身都关节痛

马老师问：头疼不疼？

患者答：疼，就是这段时间感冒了疼

马老师问：最近疼吗？

患者答：就是这段时间汗特别多，经常出汗，出汗了以后就稍微打喷嚏，流涕，然后头就开始痛了。

马老师诊断：这就是她里面没提，但是我们会发现很多时候容易忽略现象，她提到这段时间，有头疼，也还有流鼻涕，打喷嚏，还有手指关节的疼痛，而且还有恶风，还有汗出，有没有表证？有。那这个表证用麻黄还是用桂枝？桂枝。她是阴证，需不需要加附子？要加。所以，表证来看就是少阴病，桂枝+附子，里面呢是水饮，水饮主治表现为口干和小便不利的用五苓散，所以桂枝+附子汤+五苓散。

如果是胸闷明显的，阻滞气机，陈皮半夏是不是可以加，但是因为有附子了，半夏我们暂时先不用，加陈皮就可以了。

患者诉：老师我这段时间很爱出汗，一天可能出十多次那种汗，然后全身很软很软。

马老师诊断：全身很软很软，容易出汗，出完汗又怕冷，这不就是阴证了吗。

患者诉：我这后背有那么一点点，就是那种很酸很酸的感觉。

马老师诊断：这个呢你可以在家里揉一揉，所以用桂枝+附子汤+五苓散。

患者诉：我查出来的这个白细胞及粒细胞减少。

马老师诊断：那你就是这个抵抗力会下降，抵抗力下降，那跟我们中医这里的阳虚气虚也是有关系的。

患者诉：就是我们觉得我很多年以来就很疲惫，比如说早晨起来，吃完饭去上班的路上又想睡觉。还有就是我这段时间睡觉的时间很短，比如说，我十一点半睡觉，可能就十二点就醒了，以为上班了，但是一看时间还早，又继续睡，反正就是梦魇多。还有就是记忆力特别差，耳朵有点耳鸣。

马老师诊断：耳鸣这是一个水饮上冲导致的。

患者诉：还有就是我一紧张就头痛，这段时间我的抵抗力特别差，轻轻的风一吹我就倒了，我的头也痛。

马老师诊断：你的症状很多，但是基本上符合我们分析的少阴太阴合病，有水饮这么一个情况，按这个思路吃上一段时间。

本文源自马家驹老师线下班现场案例带教讲解。